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        新華通訊社主管

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        浙江省醫(yī)保產(chǎn)品“溫州益康保”上線
        2021-03-18   文涵 來源: 經(jīng)濟(jì)參考網(wǎng)

        浙江省溫州市政府為全市困難人群投保“益康保”保險(xiǎn)。

          溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目“溫州益康保”3月1日正式上線。“溫州益康保”是目前溫州市上線的首款由政府引導(dǎo)的全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理,只要是本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可參保。與大部分市場上現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同,“溫州益康保”不設(shè)年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等投保限制條件,保費(fèi)統(tǒng)一為每年180元,全年最高保額達(dá)365萬元。該保險(xiǎn)由中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司主承保,5家保險(xiǎn)公司共保。

          事實(shí)上,今年以來,全國各地都在陸續(xù)推出城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。這是我國豐富“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的多層次健康保險(xiǎn)體系的重要舉措。簡單理解,基本醫(yī)保報(bào)銷后的部分,還可以利用商業(yè)醫(yī)保再進(jìn)行報(bào)銷,減輕投保人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

          據(jù)了解,早于“溫州益康保”之前,浙江省杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山6市也已出臺(tái)實(shí)施方案,參保人數(shù)已達(dá)1400萬人,湖州、嘉興、臺(tái)州、寧波也已啟動(dòng)該項(xiàng)工作。可以說,商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在浙江省呈現(xiàn)出多地開花的態(tài)勢,各地政府紛紛送出醫(yī)保大禮包,為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子。

          自上而下推進(jìn)普惠性城市定制版商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保

          多年來,因病致貧、因病返貧一直是導(dǎo)致農(nóng)村人口貧困的主要原因之一。

          浙江省溫州市醫(yī)保局局長彭魏濱在3月1日的“溫州益康保”上線儀式上也表示,當(dāng)前,溫州市逐步邁入老齡化社會(huì),慢性病、重特大疾病發(fā)病率走高,相對(duì)而言,醫(yī)保法定報(bào)銷之外的就醫(yī)費(fèi)用仍然是患者的較大負(fù)擔(dān)。

          正是在這樣的背景下,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為全民健康保障體系重要補(bǔ)充的價(jià)值顯現(xiàn)出來。根據(jù)溫州市出臺(tái)的《溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》(下稱“實(shí)施方案”),全民商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的定位就是要與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無縫銜接。

          與以往純商業(yè)健康保障產(chǎn)品不同的是,實(shí)施方案明確全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保遵循“政府引導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作”的原則,且要求“企業(yè)以保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向”,其普惠性質(zhì)不言而喻。在此背景下,國藥控股溫州市有限公司為本部和下屬子公司全體528名員工統(tǒng)一參保了“溫州益康寶”,為員工健康添了一份保障,這也是中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司與國藥控股溫州有限公司簽訂的溫州市團(tuán)體首單。

        圖為國藥控股溫州有限公司簽出“溫州益康保”團(tuán)單首單。(攝影:朱斌)

          縱觀全國各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,一年保費(fèi)均在200元以內(nèi),保額均在百萬級(jí)別。

          比如浙江省內(nèi),杭州的“西湖益聯(lián)保”保費(fèi)150元/年,最高保額300萬元;?麗水的“浙麗保”保費(fèi)100元/年,不設(shè)最高保額,報(bào)銷按梯級(jí)實(shí)行不同比例;衢州的“惠衢保”保費(fèi)100元/年,最高保額150萬元等,雖然結(jié)合各地實(shí)際情況,保費(fèi)保額和具體保障條款不同,但全都傾向于保障重大疾病,致力于緩解因病致貧、因病返貧問題,切實(shí)減輕百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

          疾病年輕化不容忽視,“未雨綢繆”成趨勢

          不僅僅是中老年人的健康問題,疾病年輕化也值得全社會(huì)關(guān)注。

          據(jù)各保險(xiǎn)公司2020年出險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì),從重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)年齡結(jié)構(gòu)來看,41-60歲的中年人發(fā)病占比最高,但與此同時(shí),19-40歲的青壯年占比也有所提升。

          職場壓力是造成疾病年輕化的一大因素。《人口與勞動(dòng)綠皮書》研究顯示,過度的工作壓力、快速的工作節(jié)奏導(dǎo)致患病率上升,疾病年輕化態(tài)勢日趨顯著。例如,全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,調(diào)查地區(qū)居民的每兩周患病率達(dá)到24.1‰,慢性疾病患病率為330.7‰,比全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)有了大幅度提高。

          有公開報(bào)告顯示,年輕一代對(duì)保險(xiǎn)理念的接受程度已經(jīng)越來越高。80后、90后既覆蓋“三十而立”初為父母的青年人群,還包括了即將進(jìn)入不惑之年、成為家庭和社會(huì)頂梁柱的社會(huì)中堅(jiān)層。這一年輕群體對(duì)保險(xiǎn)的理念越來越認(rèn)同,其中,高學(xué)歷、高收入、年輕家庭正成為保險(xiǎn)消費(fèi)的主力軍。

          有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士分析稱,究其原因,環(huán)境改變帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素增加,疫情之下保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展,年輕群體逐漸成熟的消費(fèi)、健康理念,都為80后、90后營造了良好的保險(xiǎn)消費(fèi)市場環(huán)境。

          “溫州版”商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)創(chuàng)新:特藥保障擴(kuò)至10種疾病,大病起付0免賠

          比較各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,“溫州益康保”在幾個(gè)方面都做出了創(chuàng)新。

          相較于一般全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),“溫州益康保”的特殊病種特藥保障范圍有所擴(kuò)大,有10種特殊病的合理使用相關(guān)特藥都納入了保障范圍。

          根據(jù)《溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定,特殊病種包括:各類惡性腫瘤的治療,器官移植后的抗排異治療,腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療,再生障礙性貧血的治療,血友病的治療,精神分裂癥治療,重癥情感性精神障礙治療,肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)和兒童孤獨(dú)癥治療。

          不過,值得注意的是,單個(gè)自費(fèi)特殊藥品年治療費(fèi)用在10萬元以內(nèi)的部分納入本保險(xiǎn)賠付范圍。單個(gè)自費(fèi)特殊藥品治療費(fèi)用的理賠額上限為5萬元,多種藥品的累計(jì)報(bào)銷上限為45萬元。

          值得一提的是,比如上述血液透析一項(xiàng),“溫州益康保”還突破醫(yī)保目錄,創(chuàng)新將一些長期治療所需醫(yī)療器械也納入了報(bào)銷范圍,如血液透析器、血液過濾器兩種自費(fèi)材料,有2萬元免賠額,按60%比例給付。

          同時(shí),對(duì)于慢性病患者,“溫州益康保”的“醫(yī)保目錄內(nèi)門診藥品保障”對(duì)此也有涉及,2.57萬元起付線,按30%賠付,也能一定程度降低慢性病患者的日常用藥支出負(fù)擔(dān)。

          另外,“溫州益康保”的相關(guān)豁免起付線條款也具有一定優(yōu)勢。產(chǎn)品責(zé)任一:醫(yī)保政策內(nèi)住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)180萬元,在大病起付線后零免賠,賠付比例高達(dá)80%;產(chǎn)品責(zé)任二:醫(yī)保政策外的住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)120萬元。對(duì)于上述責(zé)任一或責(zé)任二任一費(fèi)用?經(jīng)“溫州益康保”單項(xiàng)責(zé)任賠償金額超過10萬元的,都可以豁免對(duì)應(yīng)起付資金。也就是說,投保人支出的醫(yī)藥費(fèi)用越高,保障力度越大。

         為群眾宣傳辦理“益康保”保險(xiǎn)。(攝影:婁明遠(yuǎn))

          日前,“溫州益康保”歷史文化街區(qū)嘉年華在市區(qū)公園路亮相啟動(dòng),在直播環(huán)節(jié)中,中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司和平安養(yǎng)老險(xiǎn)溫州中心支公司的有關(guān)人士作為共保體代表進(jìn)行在線解答。數(shù)萬名網(wǎng)友通過溫州都市報(bào)微信公眾號(hào)、溫州都市報(bào)抖音號(hào)、快手號(hào)、視頻號(hào)等多個(gè)平臺(tái)向主播發(fā)問等渠道提出有關(guān)“溫州益康保”的各類問題,?并針對(duì)網(wǎng)友最關(guān)心的內(nèi)容進(jìn)行了梳理。

          理賠案例:

          37歲的王先生經(jīng)溫州某三級(jí)醫(yī)院確診,罹患肝癌住院治療,共發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用90.5萬元,其中院內(nèi)治療費(fèi)用73.5萬元,院外購買兩種特藥17萬元;院內(nèi)治療費(fèi)用符合醫(yī)保政策范圍醫(yī)療費(fèi)54.5萬元,基本醫(yī)保和大病共報(bào)銷39.13萬元。住院期間在醫(yī)院購買的目錄外自費(fèi)合理藥品費(fèi)用19萬元。

          醫(yī)保報(bào)銷后,可理賠案例如下:

          責(zé)任一:醫(yī)保政策內(nèi)住院及特殊病種門診合規(guī)費(fèi)用保障

          (54.5萬元-39.13萬元-2.57萬元)×80%=10.24萬元

          責(zé)任二:醫(yī)保政策外住院及特殊病種門診合理費(fèi)用保障

          (19萬元-2萬元)×60%=10.2萬元

          責(zé)任三:可豁免起付線資金

          2.57萬元(責(zé)任已理賠費(fèi)用≥10萬元,起付線豁免)+2萬元(責(zé)任二理賠費(fèi)用≥10萬元,起付線豁免)=4.57萬元

          責(zé)任五:特殊病種特藥保障

          藥品一:(9萬元-1.5萬元)×50%=3.75萬元

          藥品二:8萬元×50%=4萬元

          合計(jì):7.75萬元

          合計(jì)可理賠費(fèi)用為32.76萬元。

          如該被保險(xiǎn)人同一年度再次住院,上述四項(xiàng)起付線均為0。

          未參保“溫州益康保”,個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用51.37萬元,

          參保“溫州益康保”,個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用18.61萬元。

          答疑解惑:

          問:在溫州市外異地就醫(yī)的,也納入“溫州益康保”理賠范疇嗎?

          答:參保人員在溫州市外異地就醫(yī)的,納入本保險(xiǎn)責(zé)任的費(fèi)用,按50%計(jì)入報(bào)銷范圍。

          問:保險(xiǎn)保障條款里面的“指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指什么?

          答:被保險(xiǎn)人就診的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在中國大陸境內(nèi),且需符合溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部。

          問:指定定點(diǎn)藥店有哪些?

          答:?本保險(xiǎn)指定定點(diǎn)藥店以清單形式列明,非清單內(nèi)藥店所產(chǎn)生的費(fèi)用本保險(xiǎn)不予賠付。

        凡標(biāo)注來源為“經(jīng)濟(jì)參考報(bào)”或“經(jīng)濟(jì)參考網(wǎng)”的所有文字、圖片、音視頻稿件,及電子雜志等數(shù)字媒體產(chǎn)品,版權(quán)均屬經(jīng)濟(jì)參考報(bào)社,未經(jīng)經(jīng)濟(jì)參考報(bào)社書面授權(quán),不得以任何形式刊載、播放。獲取授權(quán)
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