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浙江省溫州市政府為全市困難人群投保“益康保”保險(xiǎn)。

　　溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目“溫州益康保”3月1日正式上線。“溫州益康保”是目前溫州市上線的首款由政府引導(dǎo)的全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，只要是本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可參保。與大部分市場上現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，“溫州益康保”不設(shè)年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等投保限制條件，保費(fèi)統(tǒng)一為每年180元，全年最高保額達(dá)365萬元。該保險(xiǎn)由中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司主承保，5家保險(xiǎn)公司共保。

　　事實(shí)上，今年以來，全國各地都在陸續(xù)推出城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。這是我國豐富“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的多層次健康保險(xiǎn)體系的重要舉措。簡單理解，基本醫(yī)保報(bào)銷后的部分，還可以利用商業(yè)醫(yī)保再進(jìn)行報(bào)銷，減輕投保人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)了解，早于“溫州益康保”之前，浙江省杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山6市也已出臺(tái)實(shí)施方案，參保人數(shù)已達(dá)1400萬人，湖州、嘉興、臺(tái)州、寧波也已啟動(dòng)該項(xiàng)工作。可以說，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在浙江省呈現(xiàn)出多地開花的態(tài)勢，各地政府紛紛送出醫(yī)保大禮包，為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子。

　　自上而下推進(jìn)普惠性城市定制版商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保

　　多年來，因病致貧、因病返貧一直是導(dǎo)致農(nóng)村人口貧困的主要原因之一。

　　浙江省溫州市醫(yī)保局局長彭魏濱在3月1日的“溫州益康保”上線儀式上也表示，當(dāng)前，溫州市逐步邁入老齡化社會(huì)，慢性病、重特大疾病發(fā)病率走高，相對(duì)而言，醫(yī)保法定報(bào)銷之外的就醫(yī)費(fèi)用仍然是患者的較大負(fù)擔(dān)。

　　正是在這樣的背景下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為全民健康保障體系重要補(bǔ)充的價(jià)值顯現(xiàn)出來。根據(jù)溫州市出臺(tái)的《溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》(下稱“實(shí)施方案”)，全民商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的定位就是要與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無縫銜接。

　　與以往純商業(yè)健康保障產(chǎn)品不同的是，實(shí)施方案明確全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保遵循“政府引導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”的原則，且要求“企業(yè)以保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向”，其普惠性質(zhì)不言而喻。在此背景下，國藥控股溫州市有限公司為本部和下屬子公司全體528名員工統(tǒng)一參保了“溫州益康寶”，為員工健康添了一份保障，這也是中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司與國藥控股溫州有限公司簽訂的溫州市團(tuán)體首單。

圖為國藥控股溫州有限公司簽出“溫州益康保”團(tuán)單首單。(攝影：朱斌)

　　縱觀全國各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，一年保費(fèi)均在200元以內(nèi)，保額均在百萬級(jí)別。

　　比如浙江省內(nèi)，杭州的“西湖益聯(lián)保”保費(fèi)150元/年，最高保額300萬元；?麗水的“浙麗保”保費(fèi)100元/年，不設(shè)最高保額，報(bào)銷按梯級(jí)實(shí)行不同比例；衢州的“惠衢保”保費(fèi)100元/年，最高保額150萬元等，雖然結(jié)合各地實(shí)際情況，保費(fèi)保額和具體保障條款不同，但全都傾向于保障重大疾病，致力于緩解因病致貧、因病返貧問題，切實(shí)減輕百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　疾病年輕化不容忽視，“未雨綢繆”成趨勢

　　不僅僅是中老年人的健康問題，疾病年輕化也值得全社會(huì)關(guān)注。

　　據(jù)各保險(xiǎn)公司2020年出險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)，從重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)年齡結(jié)構(gòu)來看，41-60歲的中年人發(fā)病占比最高，但與此同時(shí)，19-40歲的青壯年占比也有所提升。

　　職場壓力是造成疾病年輕化的一大因素。《人口與勞動(dòng)綠皮書》研究顯示，過度的工作壓力、快速的工作節(jié)奏導(dǎo)致患病率上升，疾病年輕化態(tài)勢日趨顯著。例如，全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)居民的每兩周患病率達(dá)到24.1‰，慢性疾病患病率為330.7‰，比全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)有了大幅度提高。

　　有公開報(bào)告顯示，年輕一代對(duì)保險(xiǎn)理念的接受程度已經(jīng)越來越高。80后、90后既覆蓋“三十而立”初為父母的青年人群，還包括了即將進(jìn)入不惑之年、成為家庭和社會(huì)頂梁柱的社會(huì)中堅(jiān)層。這一年輕群體對(duì)保險(xiǎn)的理念越來越認(rèn)同，其中，高學(xué)歷、高收入、年輕家庭正成為保險(xiǎn)消費(fèi)的主力軍。

　　有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士分析稱，究其原因，環(huán)境改變帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素增加，疫情之下保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，年輕群體逐漸成熟的消費(fèi)、健康理念，都為80后、90后營造了良好的保險(xiǎn)消費(fèi)市場環(huán)境。

　　“溫州版”商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)創(chuàng)新：特藥保障擴(kuò)至10種疾病，大病起付0免賠

　　比較各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，“溫州益康保”在幾個(gè)方面都做出了創(chuàng)新。

　　相較于一般全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“溫州益康保”的特殊病種特藥保障范圍有所擴(kuò)大，有10種特殊病的合理使用相關(guān)特藥都納入了保障范圍。

　　根據(jù)《溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定，特殊病種包括：各類惡性腫瘤的治療，器官移植后的抗排異治療，腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，再生障礙性貧血的治療，血友病的治療，精神分裂癥治療，重癥情感性精神障礙治療，肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)和兒童孤獨(dú)癥治療。

　　不過，值得注意的是，單個(gè)自費(fèi)特殊藥品年治療費(fèi)用在10萬元以內(nèi)的部分納入本保險(xiǎn)賠付范圍。單個(gè)自費(fèi)特殊藥品治療費(fèi)用的理賠額上限為5萬元，多種藥品的累計(jì)報(bào)銷上限為45萬元。

　　值得一提的是，比如上述血液透析一項(xiàng)，“溫州益康保”還突破醫(yī)保目錄，創(chuàng)新將一些長期治療所需醫(yī)療器械也納入了報(bào)銷范圍，如血液透析器、血液過濾器兩種自費(fèi)材料，有2萬元免賠額，按60%比例給付。

　　同時(shí)，對(duì)于慢性病患者，“溫州益康保”的“醫(yī)保目錄內(nèi)門診藥品保障”對(duì)此也有涉及，2.57萬元起付線，按30%賠付，也能一定程度降低慢性病患者的日常用藥支出負(fù)擔(dān)。

　　另外，“溫州益康保”的相關(guān)豁免起付線條款也具有一定優(yōu)勢。產(chǎn)品責(zé)任一：醫(yī)保政策內(nèi)住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)180萬元，在大病起付線后零免賠，賠付比例高達(dá)80%；產(chǎn)品責(zé)任二：醫(yī)保政策外的住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)120萬元。對(duì)于上述責(zé)任一或責(zé)任二任一費(fèi)用?經(jīng)“溫州益康保”單項(xiàng)責(zé)任賠償金額超過10萬元的，都可以豁免對(duì)應(yīng)起付資金。也就是說，投保人支出的醫(yī)藥費(fèi)用越高，保障力度越大。

　為群眾宣傳辦理“益康保”保險(xiǎn)。(攝影：婁明遠(yuǎn))

　　日前，“溫州益康保”歷史文化街區(qū)嘉年華在市區(qū)公園路亮相啟動(dòng)，在直播環(huán)節(jié)中，中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司和平安養(yǎng)老險(xiǎn)溫州中心支公司的有關(guān)人士作為共保體代表進(jìn)行在線解答。數(shù)萬名網(wǎng)友通過溫州都市報(bào)微信公眾號(hào)、溫州都市報(bào)抖音號(hào)、快手號(hào)、視頻號(hào)等多個(gè)平臺(tái)向主播發(fā)問等渠道提出有關(guān)“溫州益康保”的各類問題，?并針對(duì)網(wǎng)友最關(guān)心的內(nèi)容進(jìn)行了梳理。

　　理賠案例：

　　37歲的王先生經(jīng)溫州某三級(jí)醫(yī)院確診，罹患肝癌住院治療，共發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用90.5萬元，其中院內(nèi)治療費(fèi)用73.5萬元，院外購買兩種特藥17萬元；院內(nèi)治療費(fèi)用符合醫(yī)保政策范圍醫(yī)療費(fèi)54.5萬元，基本醫(yī)保和大病共報(bào)銷39.13萬元。住院期間在醫(yī)院購買的目錄外自費(fèi)合理藥品費(fèi)用19萬元。

　　醫(yī)保報(bào)銷后，可理賠案例如下：

　　責(zé)任一：醫(yī)保政策內(nèi)住院及特殊病種門診合規(guī)費(fèi)用保障

　　(54.5萬元-39.13萬元-2.57萬元)×80%=10.24萬元

　　責(zé)任二：醫(yī)保政策外住院及特殊病種門診合理費(fèi)用保障

　　(19萬元-2萬元)×60%=10.2萬元

　　責(zé)任三：可豁免起付線資金

　　2.57萬元(責(zé)任已理賠費(fèi)用≥10萬元，起付線豁免)+2萬元(責(zé)任二理賠費(fèi)用≥10萬元，起付線豁免)=4.57萬元

　　責(zé)任五：特殊病種特藥保障

　　藥品一：(9萬元-1.5萬元)×50%=3.75萬元

　　藥品二：8萬元×50%=4萬元

　　合計(jì)：7.75萬元

　　合計(jì)可理賠費(fèi)用為32.76萬元。

　　如該被保險(xiǎn)人同一年度再次住院，上述四項(xiàng)起付線均為0。

　　未參保“溫州益康保”，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用51.37萬元，

　　參保“溫州益康保”，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用18.61萬元。

　　答疑解惑：

　　問：在溫州市外異地就醫(yī)的，也納入“溫州益康保”理賠范疇嗎?

　　答：參保人員在溫州市外異地就醫(yī)的，納入本保險(xiǎn)責(zé)任的費(fèi)用，按50%計(jì)入報(bào)銷范圍。

　　問：保險(xiǎn)保障條款里面的“指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指什么?

　　答：被保險(xiǎn)人就診的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在中國大陸境內(nèi)，且需符合溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部。

　　問：指定定點(diǎn)藥店有哪些?

　　答：?本保險(xiǎn)指定定點(diǎn)藥店以清單形式列明，非清單內(nèi)藥店所產(chǎn)生的費(fèi)用本保險(xiǎn)不予賠付。