按照全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知,國內(nèi)各級(jí)各類公立醫(yī)院將于今年9月底前全部取消藥品加成。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者在已經(jīng)取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發(fā)現(xiàn),群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)普遍減輕,但一些地方由于改革“單兵突進(jìn)”,也出現(xiàn)了配套補(bǔ)償舉措不到位導(dǎo)致公立醫(yī)院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導(dǎo)致低價(jià)藥“招標(biāo)死”等現(xiàn)象。
藥品零加成紅利漸顯
隨著一些省份公立醫(yī)院藥品取消加成,進(jìn)行零差率銷售,“以藥補(bǔ)醫(yī)”情況正逐漸改變,給群眾真正帶來了實(shí)惠,避免了“因病返貧”。
去年12月20日起,四川開始實(shí)施城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策。成都新都區(qū)龍橋鎮(zhèn)49歲村民莊云說:“不久前我父親因患有早期結(jié)腸癌,到一家大醫(yī)院住院做了手術(shù),花了3.8萬元手術(shù)費(fèi)。然后轉(zhuǎn)送到新都區(qū)第二人民醫(yī)院住院康復(fù)治療,預(yù)交了1000元的治療費(fèi),住院10多天后護(hù)士送來了清單,我一開始還不太敢看,覺得肯定要花好幾千,打開一開,全部住院自費(fèi)費(fèi)用只有300多元!”
福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者算了一筆賬:“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片,過去是54元,現(xiàn)在只要38.5元,對(duì)我們慢性病患者來說,一個(gè)月就能少花幾百元,‘減負(fù)’效果特別明顯。”
“藥品加成是上世紀(jì)80年代開始對(duì)公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償政策,在市場經(jīng)濟(jì)條件下逐步演變成以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,使公立醫(yī)院偏離了公益性軌道,導(dǎo)致了藥品價(jià)格虛高,推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。”成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科主任袁明勇說。
福建省政府副秘書長賴碧濤說,福建三明從2013年“試水”破解 “以藥養(yǎng)醫(yī)”問題,并同步建立了補(bǔ)償新機(jī)制,通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等多個(gè)渠道,補(bǔ)償取消藥品加成減少的收入,有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,降低了患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2015年開始,福建全省在全國率先推開公立醫(yī)院藥品“零差率”銷售。
福建省衛(wèi)計(jì)委主任朱淑芳說,2016年福建全省公立醫(yī)院藥品耗材占比同比下降4.64個(gè)百分點(diǎn),體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與勞務(wù)價(jià)值的診察護(hù)理手術(shù)治療等醫(yī)療服務(wù)收入占比同比提高2.51%。
今年4月8號(hào),《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》正式發(fā)布,3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞“醫(yī)藥分開、規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、實(shí)施藥品陽光采購”三個(gè)方面進(jìn)行改革,徹底告別以藥養(yǎng)醫(yī),實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制的“大換血”。改革后,藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比雙下降,醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用變化符合改革預(yù)期。
數(shù)據(jù)顯示,從4月8日至5月5日,北京三級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)與今年3月相比減少9.6%;住院例均費(fèi)用減少4.1%;住院例均藥費(fèi)減少17.7%。二級(jí)醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8%;住院例均費(fèi)用減少14.1%,住院例均藥費(fèi)減少24.0%。
公立醫(yī)院“倒貼錢”補(bǔ)缺口
采訪中,《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者也發(fā)現(xiàn),一些地方公立醫(yī)院取消藥品加成后,相應(yīng)的配套補(bǔ)償措施不到位,導(dǎo)致公立醫(yī)院“倒貼錢”等連鎖反應(yīng),引發(fā)一些公立醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的擔(dān)心。
去年起,湖南省所有城市公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率銷售。然而,目前的情況是,政府補(bǔ)償少,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高彌補(bǔ)不了藥品收入的減少。
湖南省人民醫(yī)院副院長向華說:“目前,湖南很多醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后補(bǔ)償率沒有達(dá)到預(yù)期的80%。其中,湘雅三家醫(yī)院平均補(bǔ)償率為51.2%,湖南省直醫(yī)院平均補(bǔ)償率為67.44%。目前醫(yī)院買設(shè)備靠的是醫(yī)院自身利潤,在實(shí)施藥品零差率后,醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善,數(shù)年后公立醫(yī)院將面臨沒有足夠能力更換醫(yī)療設(shè)備的尷尬局面。”
湖南省政協(xié)委員、湘雅二醫(yī)院教授王云華認(rèn)為,現(xiàn)在湖南的大型公立醫(yī)院藥品價(jià)格降下去,檢查費(fèi)也降低了,這個(gè)缺口只能靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償。但是醫(yī)院這方面的收費(fèi)不足以彌補(bǔ)減少的藥品加成和檢查費(fèi)用,一旦醫(yī)院收支難以平衡,必定會(huì)影響醫(yī)生的待遇和工作積極性。
四川省雅安市人民醫(yī)院副院長張德明說,長期以來,公立醫(yī)院無論是擴(kuò)大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施,絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決,導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)債急速上升。取消藥品加成以后,如果提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位,政府補(bǔ)償不足將導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。
“醫(yī)務(wù)人員也是醫(yī)改的主體,取消藥品加成應(yīng)該是一個(gè)綜合的工程,但是目前在公立醫(yī)院中,醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值還沒有得到很好的體現(xiàn),尤其是婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生,勞動(dòng)強(qiáng)度大,24小時(shí)工作,還經(jīng)常面臨糾紛。取消藥品加成后,醫(yī)生的收入如何得到體現(xiàn),這是醫(yī)護(hù)人員普遍關(guān)心的問題。”四川成都新都區(qū)人民醫(yī)院院長古翔儒說。
成都市新都區(qū)衛(wèi)計(jì)局一名負(fù)責(zé)人說,公立醫(yī)院應(yīng)該通過收入結(jié)構(gòu)調(diào)整,確保及時(shí)消化取消藥品加成后造成的“缺口”。
低價(jià)藥“中標(biāo)死”引患者擔(dān)心
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪發(fā)現(xiàn),在一些藥品“零差率”政策已經(jīng)落地的地方,由于落地倉促等原因,出現(xiàn)低價(jià)藥、基本藥物斷供現(xiàn)象,引發(fā)患者擔(dān)憂。業(yè)內(nèi)人士表示,改革推進(jìn)過程中,應(yīng)謹(jǐn)防類似現(xiàn)象“蠶食”改革成果。
在成都市一家醫(yī)院,多名患者告訴記者,現(xiàn)在在醫(yī)院購買常用藥,有些藥價(jià)確實(shí)便宜了一些,但算上掛號(hào)費(fèi)也跟市場上買藥差不多,關(guān)鍵是排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間還是一樣久。
一位患者說:“相比藥漲價(jià),我們更怕藥品失蹤。最近,甲狀腺機(jī)能減退病人的常用藥——優(yōu)甲樂在市場上又買不到了。”
成都市第二人民醫(yī)院藥劑科主任程黔榮說,在目前補(bǔ)償機(jī)制不完備的背景下,公立醫(yī)院普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲得收入,維持運(yùn)營發(fā)展。取消藥品加成后,如果配套改革跟不上,有可能加劇一些廉價(jià)藥短缺。
福建省藥械聯(lián)合采購中心主任林崧說,綜合福建醫(yī)改這幾年來出現(xiàn)的情況來看,一些藥企的確會(huì)出現(xiàn)“低價(jià)中標(biāo)之后不生產(chǎn)”的現(xiàn)象,導(dǎo)致公立醫(yī)院的一些基本藥物臨時(shí)性、季節(jié)性缺乏,也就是俗稱的“中標(biāo)死”。
“福建三明醫(yī)改早期,由于采購市場小,議價(jià)能力低,也曾經(jīng)遭遇到不少藥企的‘聯(lián)合圍剿’,導(dǎo)致‘低價(jià)藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會(huì)遇到的普遍性問題。福建全省層面推進(jìn)醫(yī)改后,通過組成醫(yī)院談判‘聯(lián)合體’等,議價(jià)能力得到了增強(qiáng),有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況。”林崧說。
破解以藥養(yǎng)醫(yī)須堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”
隨著公立醫(yī)院綜合改革全面鋪開,取消藥品加成后,醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償能否到位成為醫(yī)療界普遍關(guān)注的問題。5月11日,財(cái)政部社保司副司長宋其超在新聞發(fā)布會(huì)上表示,中央財(cái)政將對(duì)醫(yī)改試點(diǎn)縣市安排補(bǔ)助資金,每個(gè)縣補(bǔ)助300萬元,每個(gè)新增試點(diǎn)城市補(bǔ)助2000萬元,每個(gè)城市的市轄區(qū)補(bǔ)助100萬元。
專家認(rèn)為,從根本上破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾,仍需加快醫(yī)院行政體制改革,健全外部支撐,暢通“供血”路徑。同時(shí),堅(jiān)持醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,避免“單兵突進(jìn)、顧此失彼”。
健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制
“政府應(yīng)增加對(duì)公立醫(yī)院的投入,完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。”湖南省人民醫(yī)院副院長向華認(rèn)為,取消藥品加成后,公立醫(yī)院應(yīng)該適當(dāng)收取藥事服務(wù)費(fèi)。藥學(xué)作為臨床一線學(xué)科,在臨床用藥管理、用藥安全等方面必不可少,醫(yī)院為此投入了大量的人力、場地、物業(yè)等,在藥品“零差率”的條件下,藥事零費(fèi)率不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律,也不利于藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。
取消藥品加成后,成都市新都區(qū)政府財(cái)政加大補(bǔ)償機(jī)制,讓醫(yī)院“輕裝上陣”。根據(jù)新都區(qū)的試點(diǎn)實(shí)施方案,醫(yī)院由此而減少的藥品加成收入由上級(jí)財(cái)政和區(qū)財(cái)政按照實(shí)際減少的數(shù)額審核撥付。在績效總量調(diào)控上,新都區(qū)還實(shí)施“托底調(diào)峰”原則,對(duì)收入水平達(dá)不到調(diào)控線的醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政“托底”,使其達(dá)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院平均水平;對(duì)超過調(diào)控線的進(jìn)行“調(diào)峰”,超過部分按累進(jìn)方式征收調(diào)節(jié)基金,將所征調(diào)節(jié)基金納入到同級(jí)財(cái)政預(yù)算,用于保障醫(yī)院退休人員待遇及相關(guān)費(fèi)用。
取消藥品加成后,醫(yī)院帶來的收入減少目前還缺乏相應(yīng)的補(bǔ)償配套政策。新都區(qū)衛(wèi)計(jì)局有關(guān)責(zé)任人說,2015年該區(qū)取消藥品加成后醫(yī)院運(yùn)行缺口是1600多萬,這對(duì)基層財(cái)政來說是筆不小的負(fù)擔(dān)。
向華還認(rèn)為,建立新型的醫(yī)保支付制度迫在眉睫。應(yīng)該改變目前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期,現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)拖欠醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用已成為普遍現(xiàn)象,嚴(yán)重影響醫(yī)院正常合理經(jīng)營,建議由傳統(tǒng)的事后審核支付改為提前預(yù)付,及時(shí)支付醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用,保證公立醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),不然容易造成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥之間的“三角債”。
凈化藥品流通環(huán)境
破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,還需減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié),提高流通企業(yè)集中度,打擊“過票洗錢”,降低藥品虛高價(jià)格。目前,福建、四川、湖南等省已出臺(tái)了“兩票制”方案。
湖南省醫(yī)改辦專職副主任、省衛(wèi)生計(jì)生委體改處處長王湘生表示,“兩票制”有利于規(guī)范流通秩序,提高流通效率,治理藥品流通領(lǐng)域的亂象。
“藥品流通是一個(gè)節(jié)點(diǎn)到另一個(gè)節(jié)點(diǎn),中間節(jié)點(diǎn)少了,監(jiān)管更有效了,也能加快建立藥品的流通追溯體系,保障藥品安全。”四川省衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度處處長鄒礴說,兩票制將在當(dāng)前藥品領(lǐng)域刮起一股清風(fēng),以往的層層加價(jià)、醫(yī)生回扣等行業(yè)潛規(guī)則將被打破,讓群眾受益、醫(yī)生清白、監(jiān)管更有效,形成多贏的格局。
“下猛藥”還要看療效。對(duì)于全國兩票制的落實(shí),鄒礴認(rèn)為,兩票制落地還需要加強(qiáng)多部門的合作,建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制,同時(shí)細(xì)化相關(guān)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn),尤其是根據(jù)各省省情制定細(xì)化措施,在保障藥品及時(shí)供應(yīng)的前提下,有序推進(jìn)。
記者了解到,在兩票制落地的同時(shí),四川已在全省實(shí)現(xiàn)了“五位一體”的陽光采購,以信息化平臺(tái)為載體,將藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類疫苗全部納入陽光采購,切實(shí)降低虛高價(jià)格。
數(shù)據(jù)顯示,開展藥品集中分類采購后,四川相同通用名藥品的價(jià)格與10年前相比,平均降幅為42%,最大降幅達(dá)94%;實(shí)施醫(yī)用耗材陽光采購3年內(nèi),年均降幅為7.4%,年均節(jié)約采購資金近3.2億元。
提升醫(yī)務(wù)人員積極性
“我現(xiàn)在每個(gè)月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)科主任陳邦忠說,改革后,自己的收入不降反增,以前科室收入分配有“封頂線”,干得再多也不會(huì)多拿一分錢,現(xiàn)在沒有這層“天花板”了,大家的積極性都被調(diào)動(dòng)起來了,科室醫(yī)護(hù)人員平均收入都有所上升。
陳邦忠的感受來自于近年來成都新都區(qū)探索的醫(yī)院法人治理改革。長期以來,政府管理部門與醫(yī)院之間責(zé)權(quán)邊界不清、醫(yī)院內(nèi)部“行政化”色彩濃厚,一直是公立醫(yī)院的“頑疾”。取消藥品加成后,如何釋放醫(yī)院內(nèi)生活力?
理事會(huì)、管理層、監(jiān)事會(huì)組成了法人治理決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)構(gòu)……2012年8月至今,新都區(qū)第二人民醫(yī)院探索法人治理機(jī)構(gòu)建設(shè)已經(jīng)4年多,醫(yī)院對(duì)外拓展和內(nèi)部管理更加自主。
李雪是新都區(qū)第二人民醫(yī)院的工會(huì)主席,從2012年8月開始,她擔(dān)任該院第一屆監(jiān)事會(huì)監(jiān)事長,承擔(dān)監(jiān)管醫(yī)院運(yùn)行的責(zé)任。“以前只需要干好自己工作就行了,現(xiàn)在還要隨時(shí)關(guān)注醫(yī)院的發(fā)展,不能只顧自己的‘一畝三分地’,還要考慮到全院的未來。”李雪說。
“院長一個(gè)人說了不算,對(duì)院長也是一種保護(hù)和關(guān)愛,杜絕了權(quán)力的濫用。”新都區(qū)第二人民醫(yī)院院長劉旭東說,法人治理核心是決策層、執(zhí)行層、監(jiān)督層等利益相關(guān)者之間的權(quán)力和利益分配與制衡關(guān)系的制度安排,保障了醫(yī)院決策民主、科學(xué),運(yùn)行規(guī)范、可控,監(jiān)督實(shí)時(shí)、有效。
福建省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理局局長明強(qiáng)認(rèn)為,醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍,法人治理等現(xiàn)代醫(yī)院管理體制為政府權(quán)力下放搭建了平臺(tái),讓醫(yī)院在業(yè)務(wù)拓展和內(nèi)部管理上擁有了更多自主決策權(quán),從根本上釋放了醫(yī)院的內(nèi)生活力。
按照全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知,國內(nèi)各級(jí)各類公立醫(yī)院將于今年9月底前全部取消藥品加成。
互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代,網(wǎng)上購物受到消費(fèi)者青睞,可層出不窮的詐騙“陷阱”卻隨之而來。