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　　截至1月22日，有近40家險(xiǎn)企發(fā)布了2019年度理賠報(bào)告，總賠付金額約1500億元。其中，中國(guó)人壽、平安人壽及太保壽險(xiǎn)的年度賠付總金額均在百億元以上，分別約達(dá)470億元、338億元及150億元。整體來看，2019年保險(xiǎn)公司在理賠金額、理賠件數(shù)上有所增長(zhǎng)，賠付率及理賠時(shí)效有所提高。重疾險(xiǎn)在壽險(xiǎn)公司理賠金額中占比較大，癌癥最高發(fā)，且有年輕化趨勢(shì)。

　　值得注意的是，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)已成為理賠金額的重要組成部分，這給險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)帶來一定挑戰(zhàn)。對(duì)此，專家建議險(xiǎn)企應(yīng)推進(jìn)異質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，在現(xiàn)有產(chǎn)品基礎(chǔ)上延伸增值服務(wù)，跳脫原本事后補(bǔ)償?shù)墓δ埽M(jìn)一步完善健康風(fēng)險(xiǎn)保障的內(nèi)涵。

　　理賠獲賠率達(dá)98%

　　對(duì)于投保人而言，出險(xiǎn)后最關(guān)心的一是能否獲賠，二是何時(shí)能賠。

　　整體來看，2019年公布理賠數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企中，有17家賠付率較2019年上半年再度提升。數(shù)據(jù)顯示，所有已披露這一指標(biāo)的險(xiǎn)企理賠獲賠率/個(gè)人業(yè)務(wù)理賠獲賠率/小額理賠獲賠率均在98%以上，北京人壽甚至達(dá)到100%，中國(guó)人壽客戶理賠獲賠率也高達(dá)99.4%。

　　對(duì)于沒有得到賠付的案件，北京聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院金融系教師楊澤云表示，有可能是消費(fèi)者投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，如帶病投保、重大疾病保險(xiǎn)中未如實(shí)告知以往病史等。其次是不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的狀況，如醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用等。

　　從賠付金額看，2019年，中國(guó)人壽賠付件數(shù)超過1800萬(wàn)件，位居榜首，較上年增幅超過26%，全年賠付總金額超過470億元，增幅超過16%，平均每天賠付超1.3億元，客戶理賠獲賠率達(dá)到99.4%。其他全年賠付金額排名靠前的險(xiǎn)企包括平安人壽、太保壽險(xiǎn)、太平人壽、人保壽險(xiǎn)等，全年賠付金額分別為338億元、150億元、77.6億元、70.08億元。從各家公司的最大理賠案例來看，年度最大單為平安人壽賠付，理賠金額為1696萬(wàn)元。

　　值得一提的是，2019年多家保險(xiǎn)公司針對(duì)小額理賠案件開啟閃付，大幅提升了小額理賠的獲賠及理賠時(shí)效，通過“閃賠”“小額理賠”等嶄新功能的實(shí)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司的理賠支付周期已縮減至“分秒級(jí)”。據(jù)報(bào)告，合眾人壽小額平均支付周期為0.18天，獲賠率達(dá)99.78%;太平洋壽險(xiǎn)的小額理賠時(shí)效為0.21天，賠付率達(dá)99.98%;中國(guó)人壽小額理賠賠付時(shí)效為0.2天，而太平人壽、合眾人壽、前海人壽等公司小額理賠賠付率也已超99%。不僅如此，多家保險(xiǎn)公司還推出了針對(duì)小額理賠的專項(xiàng)服務(wù)，推進(jìn)其小額理賠業(yè)務(wù)提質(zhì)提速。

　　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所教授朱俊生表示，現(xiàn)在保險(xiǎn)科技運(yùn)用主要集中在銷售環(huán)節(jié)，其實(shí)整個(gè)運(yùn)營(yíng)管理全流程都需要加大科技運(yùn)用的力度。通過科技運(yùn)用提高理賠效率，是提升保險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)十分重要的方面，而這也是未來保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)的發(fā)力點(diǎn)之一。

　　重疾出險(xiǎn)呈年輕化趨勢(shì)

　　從理賠情況來看，出險(xiǎn)人群主要分布在41歲至60歲的年齡段，其次是18歲至40歲，最后是61歲以上的人群。具體疾病上，惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病成為三大隱形殺手，其中，惡性腫瘤是重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)率最高的疾病，占比達(dá)到近七成。

　　同方全球人壽理賠年報(bào)顯示，重疾險(xiǎn)中，惡性腫瘤依然是最高發(fā)重大疾病，占比82.7%，甲狀腺癌仍是理賠數(shù)量排名第一的癌癥。數(shù)據(jù)顯示，男性和女性的甲狀腺癌理賠數(shù)量均為最高，且遠(yuǎn)超其他癌癥。太平人壽理賠報(bào)告中總結(jié)的十大最高發(fā)重疾，包括甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、腸癌、胃癌、肝癌、子宮癌、腎癌8種癌癥。中國(guó)人壽披露的惡性腫瘤賠案顯示，男性患肺癌賠付占比最高，達(dá)到20.14%;女性患乳腺癌賠付占比最高，達(dá)到18.70%。

　　值得關(guān)注的是，重大疾病有年輕化的趨勢(shì)。民生保險(xiǎn)的理賠年報(bào)顯示，重大疾病在46歲至60歲的年齡段占比最高，達(dá)56.76%;其次，是31歲至45歲，占比23.69%;再次是60歲以上，占比9.87%。太平人壽給出相似的數(shù)據(jù)：在重大疾病出險(xiǎn)年齡分布中，41歲至60歲占比最高，其次是18歲至40歲。此外，急性白血病、腦部腫瘤、淋巴瘤、肝惡性腫瘤、心臟疾病是未成年出現(xiàn)率最高的五大重大疾病。

　　慧擇網(wǎng)保險(xiǎn)專家建議，年輕人應(yīng)在身體尚好的時(shí)候盡早購(gòu)買適宜保險(xiǎn)，可以首先配置消費(fèi)型重疾險(xiǎn)，采用一年期+定期+終身型保險(xiǎn)產(chǎn)品的組合投保方式，最大程度做高保額，從而實(shí)現(xiàn)保障最大化。其次，可根據(jù)自身實(shí)際情況，購(gòu)買人身意外險(xiǎn)和定期壽險(xiǎn)。此外，在有預(yù)算的情況下，男性可多配備一份身故責(zé)任保險(xiǎn)。例如，近年來比較火熱的定期壽險(xiǎn)，20多歲的年輕人購(gòu)買一份50萬(wàn)元保額的定期壽險(xiǎn)(保到70歲)，一年僅需500多元，若被保險(xiǎn)人在保障期間內(nèi)不幸身故或全殘，保險(xiǎn)公司將一次性賠付所有保額。

　　賠付壓力顯現(xiàn)

　　數(shù)據(jù)顯示，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)是目前理賠金額的重要組成部分。對(duì)于險(xiǎn)企而言，這隱藏著重大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。

　　保險(xiǎn)保障基金公司近期發(fā)布《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告2019》顯示，2011年至2018年，健康險(xiǎn)賠付支出從359.67億元增長(zhǎng)至1744.34億元。最新數(shù)據(jù)顯示，2019年上半年，健康險(xiǎn)賠付支出1020億元，同比增長(zhǎng)36.91%。

　　險(xiǎn)企賠付報(bào)告亦可佐證。泰康人壽理賠報(bào)告指出，十年間，重疾險(xiǎn)賠付金額增長(zhǎng)17倍，醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額增長(zhǎng)9倍。華泰人壽也統(tǒng)計(jì)到，2019年，華泰人壽重疾平均賠付11.5萬(wàn)元/人，癌癥治療費(fèi)用平均20萬(wàn)元/人。對(duì)此，華泰人壽在報(bào)告中分析，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，重疾治愈率愈發(fā)提高，同時(shí)也伴隨著醫(yī)療費(fèi)用大幅提高。

　　對(duì)于健康險(xiǎn)賠付大幅攀升的趨勢(shì)，有保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)記者表示，主要是因?yàn)槟壳案骷夜径紝a(chǎn)品爭(zhēng)相迭代，推出爆款。比如疾病數(shù)目過百，分組數(shù)目增大甚至不分組，重疾多次賠付責(zé)任等。另外，目前部分公司主要通過互聯(lián)網(wǎng)銷售，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的篩查力度有限，可能會(huì)進(jìn)一步加大賠付風(fēng)險(xiǎn)。

　　專家分析稱，健康險(xiǎn)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈，個(gè)別重疾理賠快速惡化，醫(yī)療險(xiǎn)理賠費(fèi)用不斷攀升，行業(yè)整體健康險(xiǎn)利潤(rùn)水平走低，需警惕承保虧損風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于如何從健康險(xiǎn)的同質(zhì)化產(chǎn)品中突圍，蘇寧金融研究院高級(jí)研究員黃大智建議，險(xiǎn)企應(yīng)推進(jìn)異質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，可在現(xiàn)有產(chǎn)品基礎(chǔ)上延伸增值服務(wù)，跳脫原本事后補(bǔ)償?shù)墓δ埽晟平】碉L(fēng)險(xiǎn)保障的內(nèi)涵。從保險(xiǎn)角度出發(fā)布局健康管理全鏈條，完成健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)從“被動(dòng)支付型”向“主動(dòng)管理型”轉(zhuǎn)型，同時(shí)反向?qū)⒔】惦U(xiǎn)融入全民健康管理的場(chǎng)景之中。

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