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作為新醫(yī)改進程中的關(guān)鍵步驟，公立醫(yī)院的財政補償機制改革終于將有突破。
上周末傳出消息，北京市今年將率先啟動公立醫(yī)院財政補償機制改革，制訂針對醫(yī)療機構(gòu)的財政補償方案，并將在朝陽醫(yī)院開始試點。補償新政或?qū)︶t(yī)院虧損項目全額買單。
對此，醫(yī)院方面表示，即將實施的財政補償方案突出了公立醫(yī)院公益性的同時，還對醫(yī)院成本控制進行激勵，有利于公共產(chǎn)品效益最大化。不過，也有專家對補償新政的可操作性表示擔(dān)憂，并指出這種財政補償機制依然延續(xù)著傳統(tǒng)的補“供方”方式。
同醫(yī)院一樣，民眾也對公立醫(yī)院的財政補償政策傾注了很多期待，只不過比起方案細(xì)節(jié)，人們更多的是關(guān)注政府如此大手筆的投入究竟能否改善困擾人們已久的“看病貴”問題。
聚焦 1 “負(fù)債累累”的醫(yī)院望眼欲穿
原定于去年年底就應(yīng)出臺的公立醫(yī)院試點改革方案被許多人看成是新醫(yī)改最困難也是極其重要的一個環(huán)節(jié)。而模棱兩可的實施時間則讓公眾開始猜測在幕后可能存在的種種困難。
1月12日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華公開否認(rèn)了輿論上關(guān)于該方案“擱淺”和“推遲”的說法，但他也坦承這是醫(yī)改的一個重點，也是一個難點。鄧海華透露，方案已經(jīng)由相關(guān)部門修改完畢報送國務(wù)院審定。
就在這樣一個“箭在弦上”之際，北京市衛(wèi)生局終于率先公布了公立醫(yī)院補償機制。從朝陽醫(yī)院總會計師張仁華提供的一份資料中可以看出，早在2007年北京市衛(wèi)生局直屬的21家醫(yī)院的經(jīng)營損失比例就已超過了80%。而從衛(wèi)生總費用增長趨勢來看，財政衛(wèi)生費用增長速度遠低于衛(wèi)生總費用增長速度。
“負(fù)債累累”的醫(yī)院對財政補償政策望眼欲穿。為財政補償政策的推出，早在幾年前部分地方就已經(jīng)開始著手推進醫(yī)院全成本核算試點等相關(guān)工作。
據(jù)了解，北京市衛(wèi)生局早在2004年4月至2007年1月，用了近三年的時間完成了對直屬21家醫(yī)院及36家區(qū)縣醫(yī)院科室全成本核算的推廣工作。自啟動醫(yī)療機構(gòu)的全成本核算至今，北京市已在11家醫(yī)院累計完成了2萬余個醫(yī)療項目的成本核算。
近日，據(jù)北京市衛(wèi)生局介紹，包括宣武醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院、天壇醫(yī)院和安貞醫(yī)院在內(nèi)的8家醫(yī)療機構(gòu)已完成成本核算工作。在8家醫(yī)院共核算的院級醫(yī)療項目18257項中，盈利項目占總項目的43%左右，虧損項目占57%，總收益均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)。虧損主要出現(xiàn)在門診費、掛號費、住院診療費等方面，而化驗費和檢查費則為盈利。
8家試點醫(yī)院成本核算情況顯示，在其虧損項目中有4919項(占總醫(yī)療項目的27%)是政策性虧損項目，醫(yī)院無法通過加強管理提高效率而扭虧為盈，需要得到政府的補償。而此次北京市出臺的財政補償政策，正是針對醫(yī)療機構(gòu)給予虧損項目、設(shè)備更新、重點學(xué)科建設(shè)等方面補償。這也標(biāo)志著北京在全國率先實現(xiàn)了中央醫(yī)改方案中提出的要對醫(yī)院政策性虧損給予補償?shù)囊蟆?/P>
聚焦 2 補償政策有望促降患者診費
新型財政補償機制對醫(yī)院的補償分為經(jīng)常性補償、鼓勵性補償和專項補償。經(jīng)常性補償，包括維持醫(yī)院正常運營的項目，如離退休人員的補償以及虧損及無保本點的醫(yī)療項目補貼；專項補償，包括設(shè)備更新和重點學(xué)科建設(shè)支持等；鼓勵性補償，包括對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進行補償。
朝陽醫(yī)院總會計師張仁華認(rèn)為，新的補償政策將離退休經(jīng)費定額補助調(diào)整為按實際補助，過去是71%左右，現(xiàn)在是全額補助，這將有助于維持醫(yī)院資金的正常運轉(zhuǎn)。而針對那些醫(yī)療收費項目低于變動成本的項目而進行的補償，張仁華則認(rèn)為，“從北京市8家試點醫(yī)院的情況來看，大部分醫(yī)院這部分項目都有較多虧損，主要是材料費用。”
此外有報道稱，現(xiàn)有的財政補償辦法中沒有“鼓勵性補償”，難以激勵醫(yī)院通過合理控制成本減少虧損，新的財政補償方案中，政府每年確定一定金額的鼓勵性補償額度并逐年加大補償力度。對此張仁華解釋說，隨著價格水平的上漲，北京市已經(jīng)有了基礎(chǔ)的成本核算數(shù)據(jù)，假設(shè)成本同比允許增長幅度為10%的話，而北京市某醫(yī)院成本管理水平較高，成本增幅僅為7%，就可以享受相應(yīng)的獎勵。
專項補償是對設(shè)備更新和重點學(xué)科予以支持，將沿用現(xiàn)有辦法，公立醫(yī)院根據(jù)運行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項申請，政府審批后納入部門預(yù)算管理。
據(jù)悉，補償新政還將對醫(yī)院虧損項目全額買單。“補償新政在突出公立醫(yī)院公益性的同時，還對醫(yī)院成本控制進行激勵，有利于公共產(chǎn)品效益最大化，使有限的醫(yī)療資源更好地為老百姓服務(wù)。離退休人員的經(jīng)費負(fù)擔(dān)補償了、虧損項目補償了，成本下來了，自然不會加重老百姓的看病負(fù)擔(dān)。”張仁華說。
聚焦 3 推廣補償政策或多阻礙，細(xì)節(jié)問題有待明確
盡管此次公立醫(yī)院財政補償政策將大大減輕虧損醫(yī)院的壓力，但也有專家認(rèn)為該政策的實施之路卻未必一路暢通。財政部財政科學(xué)研究所綜合政策研究室副研究員劉軍民就認(rèn)為，此次政策的出臺總體上符合醫(yī)改方案的要求，但“挑戰(zhàn)不小。”
有觀點認(rèn)為，經(jīng)常性補助就應(yīng)該是藥品零差率改革之后，直接對15%的藥品加成進行的補助。但劉軍民表示，這種做法顯然過于簡單，而且也不是改革的目的，仍然沒有顯示合理用藥的積極性。不過經(jīng)常性補償?shù)木唧w內(nèi)容的確很值得關(guān)注，當(dāng)然這也可能是推行中最困難的環(huán)節(jié)之一。
“我認(rèn)為經(jīng)常性補助應(yīng)該是保持醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)的經(jīng)費，包括人員經(jīng)費、公用經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費。其中業(yè)務(wù)經(jīng)費應(yīng)該占較大比例，但由于涉及眾多衛(wèi)生服務(wù)項目，核定起來也是很困難，人員經(jīng)費的核定也同樣困難。”劉軍民說。他表示，除了合理的成本開支核定，改革公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助政策，還要以服務(wù)量和工作績效的考核情況來進行補償，以提高效率。要考核醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的任務(wù)完成情況，并在相關(guān)考核指標(biāo)基礎(chǔ)上核定政府應(yīng)給予的補助。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛也認(rèn)為，其中還是有很多環(huán)節(jié)需要細(xì)化。比如，“加大補償力度”就需要有具體的量化規(guī)定。還有要對虧損項目進行補助，那么虧損項目都有哪些？是屬于經(jīng)常性補助還是專項補助等問題都需要明確。在虧損數(shù)額上，各醫(yī)院的情況不一樣，而財政部門最終認(rèn)定的虧損與醫(yī)院報送的數(shù)據(jù)也可能不同。一般來說，虧損要有財政部門的最終認(rèn)定。有關(guān)部門或可加總各醫(yī)院報送上來的虧損項目業(yè)務(wù)收入金額，然后取平均值進行補助。另外的解決辦法就是量財力而行。
杜樂勛表示，北京試行的公立醫(yī)院財政補償政策雖在一些方面的確具有一定的推廣價值，但最終還是要視各地財力而定，而在全國推行統(tǒng)一的財政補償機制則比較困難。
聚焦 4 財補之舉引質(zhì)疑，供需雙方如何均衡？
就在一些人還在猜測此次北京市的試水究竟能否為全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院財政補償方案起到表率作用時，有專家對北京市正在試行的公立醫(yī)院財補政策提出了質(zhì)疑。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，且不論北京即將出臺的財政補償機制改革方案是否具有全國推廣的意義，單就其方案本身能否推行下去就讓人心存疑慮。
比如，虧損的項目如何確定的問題。“什么項目虧損，虧損到什么程度，都要一一審核。如此一來，審核就將是一個無比浩大的工程。”顧昕說。他表示，這只是其中的一個問題，具體到補償如何執(zhí)行還存在很多難以操作的環(huán)節(jié)。其實，人們經(jīng)常說公立醫(yī)院改革的一個難點在于政府如何制定對公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)的補償政策。我倒覺得應(yīng)該確立一種補償新思路。社會希望公立醫(yī)療機構(gòu)合理地提供診療和用藥服務(wù)，而不是一味地追求收入最大化。
顧昕認(rèn)為，此次對公立醫(yī)院的財政補償依然延續(xù)著傳統(tǒng)的方式養(yǎng)“供方”，即政府不僅要出資興辦公立醫(yī)療機構(gòu)，而且還要支付公立醫(yī)療機構(gòu)所有職工的工資。除此之外，政府投入還至少包括離退休者的養(yǎng)老金、公共衛(wèi)生服務(wù)補償、基本設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療器械購買、科研資金等。
事實上，除了政府投入之外，所有公立醫(yī)療機構(gòu)還能從醫(yī)療服務(wù)和藥品出售中獲取收入，即“業(yè)務(wù)收入”。這種“創(chuàng)收”在一定程度上說是正常的。而為人詬病的“看病貴”要緣于民眾沒有醫(yī)保，以及現(xiàn)有的醫(yī)保機構(gòu)未能通過醫(yī)藥服務(wù)集團購買的方式對醫(yī)療機構(gòu)的診療和用藥行為加以約束，以致很多創(chuàng)收是以“非正常的方式”來進行。
而隨著基本醫(yī)療保障體系的健全，公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)藥服務(wù)的收入將主要來自公立醫(yī)保機構(gòu)，少量來自患者的自費；非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來自患者自費和商業(yè)性醫(yī)療保險機構(gòu)。在這樣的情況下，如果沿襲這一傳統(tǒng)的思路來制定公立醫(yī)療機構(gòu)的政府補償政策，那根本談不上是“新”醫(yī)改了。
顧昕認(rèn)為，新醫(yī)改方案之中的一個亮點就在于它明確了政府要增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。同時它還提出政府購買服務(wù)需根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)承擔(dān)者支付合同款。政府購買服務(wù)，正是市場機制的具體體現(xiàn)之一。新醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，是“政府主導(dǎo)”的體現(xiàn)，而這同時需要政府具體的補償方式應(yīng)該引入市場機制。 |