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騙保案件頻發(fā)
“藥店刷醫(yī)保卡，藥品按比例回收。”這樣的小廣告在馬路邊、樓道里、電線桿上不時(shí)可見(jiàn)。然而，這種算不上有多少技術(shù)含量的“生意”，於某、董某等11人竟然做了5200萬(wàn)元。
2008年12月31日上午，這起浙江省迄今最大的非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品案在杭州市上城區(qū)法院宣判。法院以犯非法經(jīng)營(yíng)罪一審判處?kù)赌车?1人11年至1年6個(gè)月不等的有期徒刑，并處以不同數(shù)目的罰金。
這個(gè)以於某、董某夫婦為首的團(tuán)伙，全部都是溫州樂(lè)清市雁蕩鎮(zhèn)人。早在2005年以前，於某就開(kāi)始分別在杭州近江一帶做藥品收購(gòu)、販賣的生意。由一道販子從參加醫(yī)保的社會(huì)人員處回收從醫(yī)保配出的藥品，於某等人作為二道販子再集中向這些一道販子加價(jià)收購(gòu)，然后通過(guò)打包整理，除去貼在包裝上的醫(yī)囑，加價(jià)出售到汕頭、揭陽(yáng)、福州等地，再由這些外地的三道販子將藥品出售給一些私營(yíng)的小診所、藥店等。
因非法經(jīng)營(yíng)藥品，於某曾于2005年被杭州市上城區(qū)人民法院判處緩刑。
緩刑并沒(méi)有讓於某收斂，他反而伙同妻子董某，重操藥品販賣的生意。去年6、7月,為了改變老鄉(xiāng)同行之間的互相競(jìng)爭(zhēng)，於某索性召集了其余7個(gè)同行，商議后最終決定9人合伙投資，每人出資20萬(wàn)元，開(kāi)始“集團(tuán)經(jīng)營(yíng)”。
去年9月底，於某等人被公安機(jī)關(guān)抓獲，并當(dāng)場(chǎng)查獲了近500余種、價(jià)值100萬(wàn)元尚未出售的各類藥品。據(jù)查，這個(gè)團(tuán)伙合伙經(jīng)營(yíng)不到3個(gè)月，案值就達(dá)到將近1300萬(wàn)元，而為首的於某、董某夫婦兩年多來(lái)非法經(jīng)營(yíng)的案值居然高達(dá)近4000萬(wàn)元。
據(jù)了解，他們收來(lái)的藥很多都是治療糖尿病、高血壓、感冒的，需求量大。而這些藥大多是從違規(guī)配購(gòu)藥品的參保人員當(dāng)中來(lái)的，收藥人甚至與參保人員形成了“良好”的合作關(guān)系。
“因?yàn)橐恍﹨⒈５娜擞X(jué)得醫(yī)保卡里的錢只有在看病時(shí)才能用，不夠‘活’，還不如低價(jià)套現(xiàn)。”辦案人員說(shuō)，因?yàn)樗幤肥堑蛢r(jià)銷售的，交易的實(shí)際價(jià)格往往只有藥品市場(chǎng)價(jià)格的五至六成左右，他們的這種非法買賣行為，實(shí)際給杭州市醫(yī)保造成的損失達(dá)近億元。
據(jù)承辦檢察官介紹，藥品在我國(guó)屬于法律規(guī)定的專營(yíng)、專賣物品，在無(wú)經(jīng)營(yíng)許可證的情況下從事藥品生意，達(dá)到一定數(shù)額即構(gòu)成非法經(jīng)營(yíng)罪。
非法收購(gòu)藥品現(xiàn)象在我國(guó)各地都不鮮見(jiàn)，杭州市上城區(qū)檢察院檢察官田濤認(rèn)為，其原因無(wú)非有二：一是有源頭以“供貨”，二是有市場(chǎng)以“出貨”，“公費(fèi)醫(yī)療養(yǎng)肥了非法收藥。”
“眾多不知名的醫(yī)保參保人員構(gòu)成了非法經(jīng)營(yíng)銷售鏈的第一環(huán)。”就此案，田濤介紹，由于一些人員的醫(yī)療費(fèi)是單位實(shí)報(bào)實(shí)銷的，他們通過(guò)非法收藥者把多開(kāi)出的藥變成現(xiàn)金；手持醫(yī)保卡的一些人則通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶買藥，然后低價(jià)賣給非法收藥者；也有一些為醫(yī)者與某些能報(bào)銷藥費(fèi)的個(gè)人“溝通”好，把多開(kāi)出的藥低價(jià)賣給非法收藥者，從中得利。而在利益驅(qū)動(dòng)下，藥店和診所的負(fù)責(zé)人則為這些“回收販子”提供了銷售市場(chǎng)。
據(jù)涉案人員供述，一般配藥者以市場(chǎng)價(jià)四成的價(jià)格把藥賣給藥販，一個(gè)一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多，如於某、董某夫婦幾年來(lái)的收益達(dá)近50多萬(wàn)。
35歲的樂(lè)清人王珠鳳是另一非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品銷售網(wǎng)中的一道藥販。2005年，聽(tīng)說(shuō)收藥賺錢很容易，王珠鳳便來(lái)到杭州“收藥”。她與丈夫分頭行動(dòng)，行走在街頭巷尾收購(gòu)藥品。2007年9月，警方僅僅從她家搜出的藥品就達(dá)155種之多，價(jià)格11萬(wàn)余元。
2003年1月至2004年12月，時(shí)任浙江省民政廳調(diào)研員的應(yīng)衛(wèi)東，其工作之一是為本系統(tǒng)離休干部跑“醫(yī)保卡”、“醫(yī)療證歷本”年檢和換證。換證和年檢需要時(shí)間，應(yīng)利用這段持有醫(yī)保卡和病歷證的時(shí)間，以自己替老干部配藥為由，冒名持證到醫(yī)院配藥。
許多醫(yī)院、醫(yī)生根本不核對(duì)病人身份，應(yīng)衛(wèi)東輕易得手。隨后，應(yīng)將藥品廉價(jià)賣掉。屢試不爽后，應(yīng)開(kāi)始瘋狂攫取醫(yī)保基金，先后有21名離休干部的“醫(yī)保卡”被應(yīng)衛(wèi)東拿去配藥，門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)100萬(wàn)元，應(yīng)本人獲利多達(dá)40萬(wàn)元。應(yīng)衛(wèi)東最終被上城區(qū)法院以詐騙罪判處有期徒刑12年。
“應(yīng)衛(wèi)東騙保案及於友兵等人非法經(jīng)營(yíng)案，反映出醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在的管理漏洞。”田濤說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐的時(shí)間短，醫(yī)保管理對(duì)象龐雜，涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在一定難度。同時(shí)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)欺詐醫(yī)保基金的行為進(jìn)行調(diào)查取證，需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會(huì)等有關(guān)方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，調(diào)查取證往往得不到支持，“這無(wú)疑削弱了醫(yī)保管理的力度”。
同時(shí)，依照我國(guó)法律，在本人年度醫(yī)保限額之外，借看病之名超額配藥再提價(jià)出賣的行為實(shí)質(zhì)上是以欺詐的手段騙取國(guó)家醫(yī)保基金，一旦達(dá)到認(rèn)定數(shù)額，即構(gòu)成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達(dá)不到定罪標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)又因證據(jù)難以認(rèn)定，因此在實(shí)際操作中以詐騙罪認(rèn)定較難。另外，《刑法》雖然對(duì)保險(xiǎn)詐騙罪作了界定，但沒(méi)有明確社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪，這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機(jī)。
據(jù)悉，在王珠鳳一案中，前不久王被以非法經(jīng)營(yíng)罪一審判處有期徒刑兩年。但更多的一道藥販因?yàn)閿?shù)額不夠或難以認(rèn)定等問(wèn)題，未被追究刑事責(zé)任。而位于銷售鏈?zhǔn)篆h(huán)的配藥者，更由于缺乏相關(guān)法律規(guī)定以及認(rèn)定較難等原因，無(wú)一涉案醫(yī)保參保人員被刑事立案。據(jù)杭州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保中心證實(shí)，他們?cè)诖税赴l(fā)后，初步查處醫(yī)保參保的違規(guī)人員有50人，追回違規(guī)資金13余萬(wàn)元。
田濤認(rèn)為，另一方面，如何監(jiān)督醫(yī)療保障違規(guī)違法的事件也是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。目前，由于社會(huì)保障立法滯后，許多涉及醫(yī)療保障違規(guī)違法的事件得不到及時(shí)查處，致使各地醫(yī)療保障違規(guī)違法行為較為普遍。
“藥販子和賣藥者之間是心照不宣的互利關(guān)系，受害的除了國(guó)家和集體，也包括不明真相的普通百姓。”因此，有關(guān)法律人士認(rèn)為有必要從法律層面對(duì)此類行為進(jìn)行定性和量刑。
杭州出臺(tái)騙保處罰辦法
據(jù)悉，針對(duì)於友兵等人非法經(jīng)營(yíng)藥品案反映出來(lái)的問(wèn)題，杭州市已專門制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》。《辦法》從行政法規(guī)層面對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等各責(zé)任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人員通過(guò)重復(fù)就診超量配取藥品等任一情況的，將被追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)保金，并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如出現(xiàn)將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)保開(kāi)支范圍費(fèi)用列入基本醫(yī)保基金支付范圍的；允許或縱容冒名就診、掛名住院的；將生活用品、保健滋補(bǔ)品或者其他物品等非基本醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用列入醫(yī)保基金開(kāi)支等任一情況，情節(jié)特別嚴(yán)重的，將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
“這也算是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度的一次小小補(bǔ)丁吧，期待通過(guò)法律和制度上更深層次的補(bǔ)丁來(lái)堵塞醫(yī)保制度漏洞，以真正斬?cái)嗨庁溩拥睦骀湣！碧餄f(shuō)。
采訪中，一些參保人認(rèn)為，醫(yī)保卡里的錢是個(gè)人財(cái)產(chǎn)了，可以隨意使用，甚至把暫時(shí)不用的錢買東西或換成現(xiàn)金也理所當(dāng)然。但社保專家提醒醫(yī)保參保人，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是政府為保障市民基本醫(yī)療需求而建立，醫(yī)保卡上的錢就是個(gè)人賬戶的錢，這里不僅有職工個(gè)人繳納的費(fèi)用，還有政府和單位統(tǒng)籌劃撥的費(fèi)用。因?yàn)閭�(gè)人賬戶的本息可以累積，這是一筆救命錢。“鉆規(guī)則的漏洞，將醫(yī)保卡內(nèi)的資金變賣，不但是虧本買賣，也損害了持卡人自己的利益。用藥品套現(xiàn)，不僅涉嫌違法犯罪，也等于在透支未來(lái)。” |