醞釀了3年之久的新醫(yī)改方案,終于在10月14日“呱呱墜地”,并由國家發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布,開始為期一個(gè)月的公開征求意見。 這份名為《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》征求意見稿(下稱新醫(yī)改方案)明確指出,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是:建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年,基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。 和此前多個(gè)版本方案相比,這一目標(biāo)一直沒有改變。而“引導(dǎo)一般診療下沉到基層”、“政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入”、“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”、“強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管”等之前被大家關(guān)注的改革方向都有所提及。 正如此前多方專家分析,新醫(yī)改方案的主體框架仍是四大體系加八項(xiàng)機(jī)制的“四梁八柱”。“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系;“八柱”指的是醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。該框架以其對(duì)“公益性”的強(qiáng)調(diào),很大程度上得到了衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的認(rèn)同。 在一些關(guān)鍵性問題上,方案進(jìn)行了進(jìn)一步的明晰。例如,實(shí)施屬地化和全行業(yè)管理,即今后所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì),均由所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入和統(tǒng)一監(jiān)管。
公立醫(yī)院改革是難點(diǎn)
在醫(yī)改方案的“四梁”中,公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系,隨著改革的逐漸深入,部分內(nèi)容在一些地區(qū)已開始試行,爭議也相對(duì)較小。醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系的改革,則成關(guān)注的焦點(diǎn)。 在日前召開的第四屆“健康產(chǎn)業(yè)論壇”上,國家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司副司長王東生,總結(jié)了以往改革中醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展路徑是:鼓勵(lì)創(chuàng)收—醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利—財(cái)政投入不斷減少—進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利—醫(yī)藥費(fèi)用翻倍增長—看病貴、看不起病—成為社會(huì)問題。 而在此輪新醫(yī)改方案中,針對(duì)該頑癥提出了“管辦分開”的原則,要求“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)”。此外,對(duì)矛盾最為集中的公立醫(yī)院,指出要通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。 “如何落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位?怎么推進(jìn)管辦分離?這個(gè)最難,我們也最關(guān)心,但很遺憾,在意見稿里沒看到建立這些機(jī)制的細(xì)節(jié)。”一位不愿透露姓名的滬上三甲醫(yī)院醫(yī)生向記者表示。 北京寶藍(lán)匯醫(yī)藥咨詢公司首席咨詢師李海林指出,要實(shí)現(xiàn)管辦分離意味著需要衛(wèi)生行政部門放權(quán),這必然存在著不少阻力。他表示,新醫(yī)改方案雖然總體目標(biāo)明確,但其框架以原則性表述為主,實(shí)質(zhì)可操作內(nèi)容有待進(jìn)一步完善。 “公立醫(yī)院,尤其是大醫(yī)院的改革,是新醫(yī)改中最困難的環(huán)節(jié)。”山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授李士雪認(rèn)為,公立醫(yī)院如何走,向何處去,直接影響到醫(yī)改進(jìn)程。“必須對(duì)公立醫(yī)院去行政化,斬?cái)喙⑨t(yī)院與主管部門的行政隸屬關(guān)系,取消醫(yī)院負(fù)責(zé)人的行政級(jí)別,改變醫(yī)院負(fù)責(zé)人的選任機(jī)制,加大對(duì)醫(yī)療違法行為的處罰力度,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的規(guī)律來構(gòu)建運(yùn)作機(jī)制和管理模式。”
“看病貴”難題待解
如何有效緩解藥價(jià)高企、“看病貴”是新醫(yī)改面臨的現(xiàn)實(shí)難題,也是基本藥物制度指向目標(biāo)。 在此次的醫(yī)改方案中,基本藥物的供給被描述為“由國家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購、直接配送,減少中間環(huán)節(jié),在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)”,并強(qiáng)調(diào),“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。” “基本藥物制度的建設(shè)有助于有效解決看病貴、難題”,李海林認(rèn)為,該制度減少了目前占主體的回扣藥、廣告藥、偽科學(xué)藥的使用機(jī)會(huì),大處方相應(yīng)減少,公共資金的利用效率也會(huì)相應(yīng)提高。 但東方證券醫(yī)藥行業(yè)資深分析師徐軍對(duì)此并不樂觀,他認(rèn)為,基本藥物制度要順利實(shí)施,恐怕至少需要2-3年,因?yàn)檫@需要其他醫(yī)改制度的配合,特別是醫(yī)療服務(wù)制度的改革。然而,醫(yī)院配套改革難度特別大,特別是大型醫(yī)院。如果要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度,需要對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償制度進(jìn)行改革,特別是需要大幅提高醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格,這也非常困難。然而,目前的新醫(yī)改方案,還看不到這方面的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,基本藥物制度真正實(shí)施可能還需要一段漫長時(shí)間。能否有效,一方面取決于國家投入資金額度,另一方面要求新醫(yī)改對(duì)利益格局進(jìn)行更清晰、更正確的界定。 |