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11月25日，南京，一個(gè)“醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥分開(kāi)”的理論研討會(huì)召開(kāi)。幾乎讓所有記者都覺(jué)得新鮮的是，主辦方給每個(gè)與會(huì)者都提供了一本黨的十七大報(bào)告。報(bào)告中，明確提到了要“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，實(shí)行“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”。
醫(yī)藥分利是關(guān)鍵
“我們現(xiàn)在要討論的已經(jīng)不是醫(yī)藥要不要分開(kāi)，而是怎么分開(kāi)。”中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員陳秋潮這樣說(shuō)。
按照陳秋潮提供的數(shù)據(jù)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用以每年30％的速度增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值10％左右的增長(zhǎng)速度。在衛(wèi)生費(fèi)用中，藥費(fèi)占到了44.4％。1990年到2001年，我國(guó)藥品總費(fèi)用從418億元增加至2303億元，人均藥費(fèi)從36元增加至180元。
“以前是醫(yī)生建議用某種藥，由藥房采購(gòu)，現(xiàn)在是藥房主任說(shuō)了算，醫(yī)生得按照藥房的要求開(kāi)藥。”北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教授錢(qián)榮立說(shuō)，希望在流通環(huán)節(jié)上就能把那些亂七八糟的藥擋在外面。
然而，從藥品生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院，藥品的流通要經(jīng)歷數(shù)十道環(huán)節(jié)，經(jīng)過(guò)這些環(huán)節(jié)，藥品的價(jià)格不斷上漲，有些藥的價(jià)格甚至能漲上百倍。“附著在醫(yī)療肌體上的負(fù)擔(dān)太重，利益鏈太長(zhǎng)。”南京醫(yī)藥股份有限公司董事長(zhǎng)秘書(shū)李海林說(shuō)，藥品不會(huì)因?yàn)閰⑴c者多就增加療效，反而會(huì)出現(xiàn)相反的結(jié)果。
“現(xiàn)在的醫(yī)保沒(méi)有辦法對(duì)醫(yī)院用藥發(fā)揮制約作用，致使用藥不合理，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)經(jīng)濟(jì)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)高級(jí)顧問(wèn)杜樂(lè)勛說(shuō)，當(dāng)前是醫(yī)藥不分開(kāi)、處方外放難，醫(yī)院藥房仍然占據(jù)藥品消費(fèi)市場(chǎng)的壟斷地位。
2006年9月5日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布《醫(yī)藥行業(yè)十一五發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要在5年內(nèi)根本改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。“我覺(jué)得以藥養(yǎng)醫(yī)根本就是一個(gè)假命題。”杜樂(lè)勛認(rèn)為，造成這個(gè)假相的原因就在于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的醫(yī)療價(jià)格機(jī)制借口醫(yī)院供方福利性預(yù)算投入，人為降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，偽造了以藥養(yǎng)醫(yī)的假相。
杜樂(lè)勛覺(jué)得，醫(yī)改問(wèn)題表面上是醫(yī)院改革滯后，根子在財(cái)政和價(jià)格制度的改革滯后。應(yīng)該實(shí)行需方競(jìng)爭(zhēng)定價(jià)法。醫(yī)藥商品具有公益性，需要政府積極干預(yù)，政府干預(yù)下的藥品價(jià)格就是政府主導(dǎo)下“需方專(zhuān)家同行評(píng)議”制定基本藥物目錄，公立醫(yī)院必須執(zhí)行這個(gè)目錄，基本藥物費(fèi)用總量控制價(jià)格。
當(dāng)前，對(duì)于醫(yī)藥分開(kāi)，社會(huì)上有很多不同的表述，比如醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)藥分業(yè)、醫(yī)藥分家、醫(yī)藥分利、醫(yī)藥分權(quán)、醫(yī)藥分管等。在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)熊先軍看來(lái)，關(guān)鍵是醫(yī)藥分利。
“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生體制是導(dǎo)致醫(yī)藥始終分不開(kāi)的深層次原因。”熊先軍說(shuō)，在這個(gè)體制下，政府壟斷辦醫(yī)院，財(cái)政又無(wú)力承擔(dān)，醫(yī)生由于是定級(jí)收入，降低了技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)，只能通過(guò)藥品、醫(yī)療設(shè)備加成來(lái)彌補(bǔ)。
醫(yī)藥分開(kāi)之后會(huì)出現(xiàn)什么情況？熊先軍稱(chēng)，一是政府加大財(cái)政投入，二是醫(yī)院提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)。
“五心藥學(xué)采購(gòu)包”
對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)，南京醫(yī)藥股份有限公司提出了一個(gè)藥事管理集成服務(wù)的方案——五心藥學(xué)采購(gòu)包。這個(gè)方案的思路是，通過(guò)與藥品生產(chǎn)企業(yè)的合作，用底價(jià)拿到優(yōu)質(zhì)的藥品，集中提供給醫(yī)院。根據(jù)設(shè)計(jì)，這個(gè)方案涵蓋5000個(gè)品牌藥。
“藥品的可替代性很強(qiáng)，只有5％的藥品不可替代。”李海林說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)最大的三甲醫(yī)院的藥品總數(shù)不超過(guò)2500個(gè)，全國(guó)醫(yī)保目錄也只有2033個(gè)品種。每個(gè)醫(yī)生在其從業(yè)生涯內(nèi)開(kāi)出的藥品不超過(guò)100種，其中最常用的前30位品種占據(jù)銷(xiāo)售額的80％。對(duì)每個(gè)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，治療一種疾病通常需要的藥品平均在5種以?xún)?nèi)。
但讓李海林覺(jué)得麻煩的是，很多高質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品進(jìn)入不了現(xiàn)有的醫(yī)保目錄，而一些價(jià)格虛高的藥品反而在醫(yī)保目錄中。
李海林告訴記者，藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)讓生產(chǎn)廠家大做藥品廣告、給醫(yī)院醫(yī)生藥品回扣，這些都會(huì)計(jì)算在藥品價(jià)格內(nèi)由消費(fèi)者承擔(dān)。設(shè)計(jì)藥學(xué)采購(gòu)包就是想把這部分費(fèi)用擠掉。
國(guó)內(nèi)一家藥企生產(chǎn)的氯雷他定給南京醫(yī)藥股份有限公司單價(jià)只有4元錢(qián)，而同樣的藥品，一家外資藥企的價(jià)格則達(dá)十幾元。“我們是想讓生產(chǎn)企業(yè)少做一些廣告，不要再給醫(yī)院醫(yī)生回扣，納入到我們的這個(gè)采購(gòu)方案中，價(jià)格低了但銷(xiāo)售量會(huì)大，不必要的費(fèi)用減少了，其實(shí)利潤(rùn)可能會(huì)增加。”李海林說(shuō)。
據(jù)了解，目前已經(jīng)有魯抗、東北總廠、南京同仁堂、江中等500多家生產(chǎn)廠商與南京醫(yī)藥股份有限公司達(dá)成合作伙伴。
“我們把流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)控制在10％以?xún)?nèi)。”李海林說(shuō)，在提供的采購(gòu)包內(nèi)，單價(jià)5元以下的藥品占60％，10元以下的占80％，20元以上的只占5％。
為了保證提供藥品的安全有效，南京醫(yī)藥股份有限公司對(duì)采用這種采購(gòu)方式的每家醫(yī)院提供50萬(wàn)元的保證金。在推廣初期，醫(yī)院也可以在這個(gè)采購(gòu)包的范圍之外采購(gòu)一定比例的藥品。
新方案動(dòng)了誰(shuí)的利益
盡管對(duì)這個(gè)方案作出了肯定的評(píng)價(jià)，但北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師錢(qián)榮立對(duì)這個(gè)方案的實(shí)施仍然擔(dān)心，畢竟把醫(yī)院的一部分利益拿掉，醫(yī)院很難輕松接受。
“恰恰在醫(yī)院藥房這個(gè)環(huán)節(jié)上存在各方面利益，因此推行這個(gè)方案恐怕比較困難。”錢(qián)榮立說(shuō)，我國(guó)醫(yī)院的現(xiàn)狀就是以藥補(bǔ)醫(yī)，如果沒(méi)有了藥房的利潤(rùn)，再?zèng)]有政府到位的補(bǔ)貼，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的收入狀況都會(huì)受到影響，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)怎么辦？
“推廣這種做法，就需要政府來(lái)解決醫(yī)護(hù)人員的合理利潤(rùn)。”李海林說(shuō)，可以肯定的是，如果醫(yī)院能夠用這種方式采購(gòu)藥品，采購(gòu)成本可以降低50％，等于是給醫(yī)院節(jié)流。
“我們組織各個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家按照不同的醫(yī)院提供不同的處方集和協(xié)定處方。”李海林說(shuō)，這樣也能讓醫(yī)生少開(kāi)大處方。
按照李海林的設(shè)想，醫(yī)院采用這種方式購(gòu)藥，在出售給患者時(shí)，可以分段進(jìn)行不同比例的加價(jià)，進(jìn)價(jià)越低的藥可以加價(jià)的比例越高，進(jìn)價(jià)高的藥則加價(jià)比例低。
據(jù)了解，今年6月，南京醫(yī)藥股份有限公司已經(jīng)與幾家部隊(duì)醫(yī)院展開(kāi)合作，試行了這種藥品集團(tuán)化采購(gòu)。根據(jù)這幾家醫(yī)院反饋的情況看，醫(yī)生吃回扣現(xiàn)象基本被控制，一些療效好、安全、價(jià)格較低的藥品開(kāi)始取代高價(jià)藥的使用，患者的藥費(fèi)出現(xiàn)下降。
在南京，由南京醫(yī)藥股份有限公司進(jìn)行藥房托管的南京紅十字醫(yī)院也采用了這種方式批量購(gòu)藥。該院院長(zhǎng)李元淮告訴記者，由于減少了中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了低價(jià)位采購(gòu)，為讓利百姓提供了可能。他們共同協(xié)商淘汰了近40種虛夸功能效用和虛高定價(jià)的新特藥品，增補(bǔ)了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。比如單價(jià)0．41元的青霉素，每月用量近兩萬(wàn)支。單價(jià)0．67元的金霉素眼藥膏，每年用量超過(guò)1萬(wàn)支。0．5元一板的速效傷風(fēng)膠囊、1元一板的復(fù)方新諾明片等，盡管都沒(méi)有進(jìn)入省、市醫(yī)保目錄，但仍然在使用。
“由于藥價(jià)讓利，患者增多，門(mén)診量上升，也提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。”李元淮說(shuō)。
李海林表示，藥品價(jià)值鏈?zhǔn)强煽氐模鳛橐患宜幤妨魍ㄆ髽I(yè)，南京醫(yī)藥股份有限公司想給政府提供一種思路，也希望政府組織藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)保、物價(jià)等方面的專(zhuān)家對(duì)方案聯(lián)合論證。
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