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| 2008-10-20 作者:胡蘇云 來源:東方網(wǎng) |
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醫(yī)改總體目標是建立基本醫(yī)療服務(wù)，但是報告中對基本醫(yī)療衛(wèi)生制度沒有明確的界定，缺乏指標配合，缺乏和現(xiàn)實機構(gòu)服務(wù)的配合，缺乏醫(yī)保報銷的配合，缺乏群眾理解的“基本”醫(yī)療含義的配合，更缺乏和各地“基本”水平的配合。而后面的很多政策、措施都需要建立在這種基本醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上的，如后面提到“基本醫(yī)療服務(wù)價格按照扣除財政補助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值”，沒有前面的明確界定就很難操作。同樣，所謂公立醫(yī)院公益性等也會因此無法判斷、無法實現(xiàn)。
其實基本醫(yī)療服務(wù)最需要很好地界定。在報告中只規(guī)定了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)只能用基本藥物目錄的藥，二三級別醫(yī)院要確定使用基本藥物目錄的比例，因此對基本醫(yī)療中藥品提供基本有了個交代，但是其他基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容沒有涉及。
目前來看，還需要進一步界定。從醫(yī)院和醫(yī)生層面界定好了基本醫(yī)療服務(wù)項目和具體內(nèi)容、提供程序和規(guī)范，才能肯定醫(yī)生的服務(wù)價值，進而確定合理的償付標準。因此目前醫(yī)療機構(gòu)基本和高端、特需混合經(jīng)營模式很不適合對基本醫(yī)療服務(wù)的界定，百姓走進作為基本醫(yī)療提供主體的公立醫(yī)院大門，肯定認定里面的服務(wù)應(yīng)該全是“基本醫(yī)療”，即使現(xiàn)在醫(yī)保無法覆蓋，以后也應(yīng)該被納入基本醫(yī)療的范圍。因此有必要對目前公立醫(yī)院進行分類，要求其分業(yè)經(jīng)營-專營基本醫(yī)療服務(wù)的，和專營高端服務(wù)，專營特需服務(wù)的，以免造成人們對基本醫(yī)療服務(wù)的誤解。從百姓/參保人角度看也要認識到在總的資源有限條件下，該制度能滿足的是有約束、有節(jié)制和有條件的需求而不是無限的需要，某人無限的需要是對別人的侵犯，因此基本醫(yī)療服務(wù)肯定是無法覆蓋很多內(nèi)容的，“基本”醫(yī)療就不包括許多新藥品、新器械等不適宜的技術(shù)，醫(yī)院借口“新技術(shù)發(fā)展”所提供的肯定也不是基本醫(yī)療服務(wù)，當然隨著經(jīng)濟水平的提高，基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容會增加。
群眾健康保障被列入醫(yī)改總體原則，這是任何衛(wèi)生制追求的根本的終極目標，也成為評判制度優(yōu)劣的最重要指標。為了實現(xiàn)這總體原則需要有兩大分原則安排-公平效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制結(jié)合。但方案中強調(diào)公平主要是通過“政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責”，通過“維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性”來實現(xiàn)的；效率則可以通過市場“有序競爭”得到體現(xiàn)。
這就等于認為健康保障的公平性是通過公益性來實現(xiàn)的，而健康提供的效率性可以適當容許競爭來達到。從目前健康保障看，主要通過公共衛(wèi)生和社會醫(yī)療保險制度及公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)制度來解決：公共衛(wèi)生主要顧及所有群體非疾病狀態(tài)的預(yù)防工作；公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主要顧及的是疾病群體；而社會醫(yī)療保險作用主要體現(xiàn)在，當人們因病尋求公立醫(yī)院公益性服務(wù)后支付的費用，醫(yī)療保險這一人群間風險池的互濟作用來得到部分補償，從而減少個人對費用的實際負擔-無病、少病、小病者繳納的保費能勻給有病、多病、重病者用，因此在任何社會中會出現(xiàn)少數(shù)人使用了大部分醫(yī)療費用的現(xiàn)象，但其前提是因為這部分是重病大病，而不是因為這部分身份特殊就可以多占多用。那么公共衛(wèi)生能否減少醫(yī)療費用支出哪，預(yù)防、傳染病控制對減少有些疾病發(fā)病率、減輕疾病嚴重程度等具有一定作用，但是并不能防止所有嚴重疾病。所以并不是我們公共衛(wèi)生工作做到了極致（也不可能做到），醫(yī)療費用和群眾負擔就可以大幅度下降，看病貴就一了百了了。
健康保障公平性中最重要的是橫向公平和縱向公平的共同實現(xiàn)：即在繳費上根據(jù)收入高低，通過“劫富濟貧”的機制安排實現(xiàn)再分配，但在醫(yī)療服務(wù)享受上則完全根據(jù)病情嚴重程度來分別對待，而不管你的身份、地位和級別。反觀我們的健康保障制度及其基本醫(yī)療服務(wù)提供，不僅由于歷史原因有城鄉(xiāng)差別，因為制度設(shè)計原因有地區(qū)差別，更因為身份等級的差異，出現(xiàn)公立醫(yī)院普通、特需、高端混合，醫(yī)療保險或財政資金無節(jié)制地用于黨政干部等特殊群體。這是對公平性和公益性最大的沖突，對于如此原則性的大問題，方案的設(shè)計卻毫不觸及! |
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