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新一輪醫(yī)改方案日前全文公布征求意見。在經過多年爭論和“醫(yī)改市場化”試錯后，新的方案堅持了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，明確了“政府主導”的方向，并提出公眾基本用藥將由國家統(tǒng)一定價。從大的方向來看，醫(yī)療體制改革的這條“中國道路”，正是為人所期待的。
醫(yī)改關系到廣大人民的切身利益，錯綜復雜。而在醫(yī)改的四大核心內容中，爭議最大的還是如何改革醫(yī)療服務體系，也即誰是提供公眾基本醫(yī)療服務的主體——是民營還是公立？各層次醫(yī)院職能又怎樣定位？如何分工？在這些問題上，此前曾有過很多的借著“市場化”名義進行試錯的行為。
市場化本身只是一種路徑選擇。錯誤之處在于，一些地方將市場化簡單地理解成私有化和政府甩包袱，因此，在這種“市場化”的推動之下，一些公立醫(yī)院也表現(xiàn)出了強烈的逐利沖動，從而造成醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療服務的社會公平性差，費用高漲，廣大群眾看不起病，影響社會的和諧發(fā)展。
純粹“市場化”的醫(yī)改思路之所以在中國行不通，有兩個根本的制約因素——中國還是一個低收入國家，還有很多的貧困人口；同時，覆蓋全社會的醫(yī)療保障體系未建立起來，已有的保障也是低水平的。另外，對醫(yī)療機構而言，“市場化”醫(yī)改思路也無法解決以下兩個問題帶來的挑戰(zhàn)。
其一，國家辦公立醫(yī)院的目的本是為社會提供基本的醫(yī)療服務，保障對弱勢人群醫(yī)療服務的可及性。而私人投資醫(yī)院是為了取得回報和利潤，與公立醫(yī)院的目標在很大程度上是不一樣的。那么，如何將這兩種性質和目標不同的資本結合到一起？這是一個挑戰(zhàn)。
其二，怎樣處理好引入市場機制和遵守醫(yī)療服務市場規(guī)則之間的關系，是另一個挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務市場有自身的特殊性：需方（病人）對醫(yī)療保健的需求是剛性的，這種需求無法代替、無法預測；而供方（醫(yī)院或醫(yī)生）具有天然的技術和知識壟斷，扮演著需方代理人的角色，為病人作出疾病判斷。信息的不對稱使得患者與醫(yī)院之間依然是一種不平等的關系。與此同時，醫(yī)院對利潤最大化的追求以及醫(yī)生對職業(yè)道德的要求，兩者之間始終存在著一種內部的張力，將其統(tǒng)一起來，并不容易。
事實證明，簡單地將醫(yī)療機構市場化不能解決這些積存已久的問題。如果沒有足夠強大的保障公平的機制，單是推進醫(yī)療機構的市場化改革難免損害患者利益，容易造成醫(yī)患關系對立。
考慮到以上情況，要實現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)的、人人享有基本醫(yī)療的目標，必須同時發(fā)揮兩種作用，即醫(yī)療市場既要有政府主導，同時也要有充分的市場機制，兩者缺一不可。否則，美好的目標就會落空。這一點，新方案也已有強調，即明確了公平與效率的統(tǒng)一。
新的醫(yī)改方案對于建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，已有較為詳細的闡述。具體而言，是明確了政府、社會與個人的投入責任，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。
具體來說，政府會在立法、規(guī)劃、準入、監(jiān)管、籌資、服務等方面發(fā)揮主導作用，對醫(yī)療市場進行宏觀調控，引進競爭，合理配置醫(yī)療資源，引導供需雙方向和諧的方向發(fā)展，同時，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。
當然，事情也不是在否決了醫(yī)改的“市場化”思路后就能得到妥善解決。盡管近年來財政收入大幅增加，但龐大的醫(yī)療投入，對于財政來說，仍不無壓力。畢竟醫(yī)院和醫(yī)生不是生活在真空當中。從現(xiàn)實來看，很多的公立醫(yī)院，基本的醫(yī)療設備、職工的工資、獎金及醫(yī)院的運營費用，大都由醫(yī)院自行解決，國家雖有補貼，也杯水車薪。
這樣的問題其實也反映到了新的醫(yī)改方案中。如該方案雖明確了面向農村的縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及面向城市的社區(qū)醫(yī)療機構由國家財政負擔，但財政投入仍然缺乏硬性指標。另外，衛(wèi)生投入由“地方政府承擔主要責任”，但很多地方的財政能否負擔，仍是疑問。對醫(yī)改來說，這都是一個很現(xiàn)實的約束條件。
需要強調的是，政府的主導作用不是要衛(wèi)生管理部門自身辦醫(yī)院，現(xiàn)有的一些部屬醫(yī)療機構應當脫鉤，實行管辦分離，衛(wèi)生部門的職責是專司監(jiān)管和服務，最大程度地保持市場的公平競爭，維護醫(yī)療機構和患者的合法權益。
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