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| 按國際經(jīng)驗給醫(yī)改算經(jīng)濟賬 |
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熱議了近3年的新醫(yī)改方案塵埃落定。長達一萬三千字的新醫(yī)改方案基本上涵蓋了原有醫(yī)療體制中的方方面面。在總體的政策取向上，基本順應了民意：財政投入為主，醫(yī)保覆蓋全民，政府強制主導，醫(yī)院強調公益性，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。從政策文本上看，將新醫(yī)改方案稱之為民生醫(yī)改，似不為過。
對任何一個現(xiàn)代化的政府來說，制定并實施一個讓絕大多數(shù)人滿意的醫(yī)保政策都是艱難的。從國際上比較有代表性的幾個案例來看，僅從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度出發(fā)，一個以覆蓋全民為目標的醫(yī)保體系都面臨著以下幾項難題：全民醫(yī)療總費用持續(xù)上漲的趨勢；醫(yī)療服務價格與醫(yī)療服務水平的取舍；醫(yī)生與病人之間因信息不對稱產(chǎn)生的交易成本。
二戰(zhàn)后，西方發(fā)達工業(yè)國家建立了各不相同的醫(yī)保體系，其中以英國、德國和美國為三個典型代表。無論是英國的國家健康保險（NHS）體系，還是德國的強制型社會保險體系，其抑制全民醫(yī)療總費用上漲的手段，都取決于支付方與醫(yī)療服務提供方的集體談判。在英國，每年議會對全民醫(yī)療費用預算進行表決，一般會將這個總費用控制在GDP的5%左右。然后以集體談判預付的形式，撥給參加NHS體系的醫(yī)院和醫(yī)師。德國模式中，出面談判的則是法定的醫(yī)療保險機構，但不是預付方式，而是事后議價支付。
總的來說，英國和德國模式只能在一定程度上壓低醫(yī)療總費用的規(guī)模，即便是扣除通貨膨脹因素，醫(yī)療總費用絕對數(shù)的增加仍是抑制不住的。更進一步說，一旦醫(yī)療費用集體談判機制不能有效運轉，醫(yī)療過程中監(jiān)督機制失靈，醫(yī)療總費用就將無可避免地成為財政或者醫(yī)療保險體系的黑洞。
同樣的問題似乎在美國解決得好些。美國是世界上發(fā)達工業(yè)國家中唯一一個沒有提供全民性醫(yī)保體制的國家。70%以上的人，醫(yī)療保障依賴于與就業(yè)捆綁的商業(yè)醫(yī)保市場。其余30%左右的人，則依賴于社會救濟政策和醫(yī)療服務領域的社會自救助體制，如由教會自助的醫(yī)院。換句話說，美國模式將醫(yī)療總費用支出的難題拋給了商業(yè)保險公司。
即便能夠比較好地控制住醫(yī)療總費用的上漲趨勢，但衛(wèi)生經(jīng)濟學的難題將從錢的問題上轉移到醫(yī)療服務水平方面。事實上，嚴厲控制醫(yī)療總費用支出就必然面臨著可能“既讓馬兒跑，又讓馬兒不吃草”的困境，醫(yī)療服務的成本從來都是昂貴的，醫(yī)療器械和藥品研發(fā)的成本一直是人類社會中僅次于太空科技研發(fā)的第二大投資支出，而醫(yī)護人員的人力資本投資之高，更不必多言。
控制全民醫(yī)保的總費用支出，無異于對醫(yī)療服務進行價格管制。而價格管制幾乎必然帶來經(jīng)濟上的無效率。這種無效率反映到醫(yī)療體系中，就是醫(yī)療服務水平的低下。比如英國NHS體系中著名的“大病排隊”現(xiàn)象，比如德國醫(yī)生群體近幾年愈加頻繁的因收入問題罷工游行，愈加喜歡出走瑞士等國打工賺錢。須知，醫(yī)療服務本身并不是完全意義上的公共物品，過分依賴醫(yī)療的公益性，結果極可能是在形式上實現(xiàn)了全民醫(yī)保，實質上拉低醫(yī)療服務的整體水平，甚至導致公共醫(yī)療服務的崩潰。
從發(fā)達國家的歷史來看，即便壓制住了醫(yī)療總費用的上漲，也抑制住了醫(yī)療服務提供方的抱怨和不滿，公眾也成為了這種強調公益到矯枉過正的醫(yī)療體制最后的“反對者”。面對醫(yī)療過程中先天的高度信息不對稱，面對牢騷滿腹的醫(yī)務人員，面對被嚴格控制成本的“藥品菜單”，那里的公眾趨向于對醫(yī)療體制產(chǎn)生不信任感，增加了醫(yī)療體制的交易成本。
當然，所有問題都無法遮掩提供全民醫(yī)保的良好政策初衷。關鍵在于醫(yī)療體制需要一個管理精到，規(guī)制有序的機制設計，而不應輕易受到短期利益的影響。具體來說，在一個由財政投入和強制型社會醫(yī)療保險體系構筑的基本醫(yī)療保障體制之外，應允許并且鼓勵一個提供差異化、不同品質醫(yī)療服務的營利性商業(yè)醫(yī)療市場存在發(fā)展。借以減輕全民醫(yī)保給公立和非贏利性民營醫(yī)療機構帶來的巨大壓力，滿足不同層次人群的醫(yī)療服務需求。
完善合理的全民醫(yī)保，應是彈性的，多元化的，具備較多選項的醫(yī)療體制。而不能成為單方提供的同質化壟斷福利產(chǎn)品。
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