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十一屆全國人大常委會第六次會議日前審議了《社會保險法》。制定《社會保險法》對完善我國社會主義市場經濟體制下的社會保障制度建設，保障全體公民共享改革開放成果，促進和諧社會建設具有十分重要的意義。基本醫(yī)療保險是社會保險的組成部分，對促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，保障人民群眾基本健康權益，提高人民群眾健康水平十分重要。從立法的科學性、超前性和權威性考慮，鑒于醫(yī)保的特殊性和復雜性，建議在《社會保險法》中對基本醫(yī)療保險只做出原則性或授權性規(guī)定，為正在改革和發(fā)展中的我國新型醫(yī)療保障制度留下立法空間。
第一，雖然基本醫(yī)療保險也是一種社會保險，但與其他社會保險相比，它具有很大的特殊性和復雜性。在主體結構上，基本醫(yī)療保險的主體結構不同于其他社會保險項目。它不僅包括社會保險基金的支付方、待遇享受方，還包括醫(yī)療服務的提供方。在管理內容上，基本醫(yī)療保險不僅僅涉及基金管理，更重要的是要對醫(yī)療服務機構實行綜合管理，而對醫(yī)療服務機構的綜合管理則需要具有很高的專業(yè)水平。從國內外經驗來看，管理好供方的服務行為，有效控制醫(yī)療費用，是保證基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)保制度目標、維護公民健康權益的核心。在籌資模式和基金的管理和運行上，其他社會保險基金主要關注基金的保值增值和長期平衡，而基本醫(yī)療保險基金注重保障當期參保（參合）對象最大限度受益，減輕醫(yī)療費用負擔。
第二，基本醫(yī)療保險體系中新型農村合作醫(yī)療制度具有更大的特殊性，是獨具中國特色的惠及八億農民的農村公共服務制度。新型農村合作醫(yī)療制度不僅具有上述特殊性，更是作為一項為廣大農民提供醫(yī)療保障、減輕就醫(yī)經濟負擔的制度安排，而且采取了不同于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的管理體制和制度框架，其意義非同一般。它保障的對象是在社會經濟地位、社會收入分配中均處于弱勢的農民群體，農民參合遵循自愿原則，目前參合農民人數(shù)已經達到８．１４億，制度已具有了廣泛的群眾基礎和社會基礎，對提高農民生活水平、維護農村社會穩(wěn)定已經發(fā)揮了積極的作用。但是，就實施情況而言，制度運行時間較短，仍然很不穩(wěn)定，從制度設計到管理運行，還需要經過充分的實踐檢驗與經驗總結，逐步完善。
根據(jù)基本醫(yī)療保險制度的特殊性和當前的運行情況，《社會保險法》需要注意以下三點：
第一，從基本醫(yī)療保險制度運行的現(xiàn)狀看，只應在社會保險法中對醫(yī)保作原則性規(guī)定，為改革和發(fā)展中的新型醫(yī)療保障制度專項立法留下空間。基本醫(yī)療保險的特殊性決定了在《社會保險法》中，不宜對醫(yī)療保險和其他社會保險在籌資、支付、監(jiān)管等方面作出統(tǒng)一的規(guī)定和要求。從典型國家的立法實踐看，大多根據(jù)不同社會保險險種的特性，采用社會保險分項立法，如英、德、日、法、俄羅斯、加拿大、印度、泰國、新加坡等。把所有社會保險制度放在一起，制定《社會保險法》的典型國家主要有挪威、墨西哥。就現(xiàn)實運行情況而言，我國基本醫(yī)療保險體系框架在２００７年才開始基本形成，其所包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度之間發(fā)展差距較大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險從１９９８年作為國有企業(yè)改革的配套措施開始建立，長期堅持以國有企業(yè)改革為中心，覆蓋面過窄。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險去年剛啟動試點，其管理模式、管理辦法甚至籌資機制還處于摸索階段。新型農村合作醫(yī)療制度則在２００８年剛實現(xiàn)全面覆蓋，雖然制度框架已經形成，也有了一些比較成形的經驗和做法，但還處在改革完善階段。我國有關基本醫(yī)療保險的這三種制度是否繼續(xù)沿用現(xiàn)有的管理思路，急需考慮。目前，醫(yī)療改革正在啟動，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，也是醫(yī)改的重要內容。在構建全民醫(yī)保體系的改革背景下，如何在完善和發(fā)展現(xiàn)有制度的基礎上，建立覆蓋城鄉(xiāng)的不同形式、不同層次的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，尚需進一步改革探索，特別是要對現(xiàn)有制度進行認真的總結和評估。為基本醫(yī)療保險立法預留空間，將有利于各項社會醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進一步改革與探索。
第二，社會保險立法應保持新農合制度的穩(wěn)定性，在實踐和立法過程中不宜過快對城鄉(xiāng)醫(yī)保進行統(tǒng)一。當前，新農合運行平穩(wěn)，績效良好，無論其政治效應、社會效應、經濟效應還是管理效應都是非常顯著的。新農合在人均不足１００元的籌資水平（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相差約２０倍，與城鎮(zhèn)居民相差約２倍）下，縣鄉(xiāng)兩級的實際（住院）補償水平已經超過了城鎮(zhèn)居民住院的實際補償水平，中西部一些地區(qū)也已達到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際補償水平。到２００８年第三季度，全國實際平均（住院）補償水平已經達到３９％（其中中西部地區(qū)達到了４２％），還有部分的門診補償。新農合重塑了政府在老百姓中的形象，城鄉(xiāng)居民社會保障的公平性得到進一步體現(xiàn)，農村居民的醫(yī)療服務利用得以改善，受到廣大農民的擁護。但是，新農合制度剛剛覆蓋全國，還很脆弱，當前的首要任務是鞏固、完善，而不宜做大的變動。在《社會保險法》立法過程中，堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不等于統(tǒng)一，新農合不能與城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)定，否則，容易引起農民的疑慮，影響農村穩(wěn)定，也會造成新農合實際管理的混亂。同時，立法中也不適宜提出新農合和城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一標準，合并運行。在我國城鄉(xiāng)間社會經濟發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費水平差異很大的社會背景下，強調統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的標準，會造成城鎮(zhèn)居民利用水平過多，而侵占農民利益，帶來“窮幫富”的結果，產生明顯的不公平。當前在立法過程中，對新農合宜以保障這一制度的穩(wěn)定發(fā)展為出發(fā)點，在全面總結現(xiàn)有經驗，與現(xiàn)行制度模式有效銜接的前提下，進一步明確新農合的制度框架，充實新農合制度的內容。同時，建議留下立法空間，寫入授權性條款，通過由國務院制定行政法規(guī)的方式，以促進其持續(xù)、健康發(fā)展，保證廣大農民的健康權益。
第三，社會保險立法要為探索最優(yōu)的基本醫(yī)療保險管理體制留有余地。選擇哪一種管理體制，應以是否有利于提高醫(yī)保基金使用效率，有利于城鄉(xiāng)居民公平地享受到醫(yī)療保障服務，有利于促進城鄉(xiāng)居民的健康水平為標準。目前，世界各國都越來越強調醫(yī)療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫(yī)療保險從保大病，發(fā)展到兼顧小病，進而發(fā)展到保障健康，其管理體制也相應發(fā)生變化，把社會醫(yī)療保障從社會保障中分離出來，與健康管理職能加以合并。例如，巴西在１９８８年把社會健康保險制度從社會保障制度分拆出來，與衛(wèi)生部合并組成新的衛(wèi)生部，全面負責衛(wèi)生籌資和服務管理；日本２００１年把厚生省和勞動省合并為厚生勞動省，統(tǒng)一管理衛(wèi)生、社會保障和社會福利事務；德國２００２年把原來勞動和社會政策部的社會保障分支與原衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部。目前，世界上有７０％的國家／地區(qū)，其醫(yī)療服務與基本醫(yī)療保險是由同一個政府部門管理的。尤其在發(fā)達國家／地區(qū)中，這一占比更高，在經合組織和七國集團中，這一比例分別為８３％和１００％。只有１９％的國家／地區(qū)由勞工或社保部門管理基本醫(yī)療保險。我國采用何種行政管理體制更加能夠適應基本醫(yī)療保險制度自身特點，更能促進基本醫(yī)療保險制度的完善，更加符合中國的實際情況，需要做進一步討論和探索。 |