在我國的醫(yī)保改革進程中，諸多制度的改革都經歷了“自下而上”的制度創(chuàng)新和“自上而下”的制度推廣兩個過程。本世紀初，在我國醫(yī)保制度改革的試點地區(qū)，一些城市已經開始試行醫(yī)保定點機構服務醫(yī)生的管理。到2012年4月，國務院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”。據(jù)此，全國范圍內首次開始大規(guī)模實施醫(yī)保醫(yī)生管理制度，共有22個省57個統(tǒng)籌地區(qū)出臺了本地醫(yī)保醫(yī)生管理辦法，如成立醫(yī)保醫(yī)生管理小組、執(zhí)業(yè)醫(yī)生過渡為醫(yī)保醫(yī)生等。但要使這一制度取得實效，真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質量的雙重控制等，還有大量工作要做。
目前我國的醫(yī)保醫(yī)生管理制度可分為三類，分別是醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權制度以及醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度。醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度側重醫(yī)保醫(yī)生的積分制管理，即經辦機構對醫(yī)療機構的醫(yī)務人員實行實名制信用記分；執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權制度側重醫(yī)師資質的認定，醫(yī)生只有按文件規(guī)定取得醫(yī)保處方權后，其醫(yī)療服務產生的費用方能進入醫(yī)保基金支付范圍；醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度側重醫(yī)保醫(yī)生的協(xié)議化管理，每一名醫(yī)師必須簽訂《定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)生服務協(xié)議》，醫(yī)生必須持證上崗，打破了醫(yī)保醫(yī)師“終身制”。
三項制度的側重點各有不同，但核心都是為醫(yī)保醫(yī)生建立專門的信用檔案，通過實行資格準入和日常工作考核，對每一位醫(yī)保醫(yī)生的服務質量以及是否存在浪費和詐騙醫(yī)保基金的行為進行監(jiān)督，達到保證醫(yī)保基金的安全、保障參保人利益的最終目的。
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我國醫(yī)保醫(yī)生管理制度實施現(xiàn)狀 |
在國務院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》出臺后的一年中，醫(yī)保醫(yī)生管理制度在全國得到了一定的推廣，但是各地的制度仍停留在醫(yī)保醫(yī)生的認定上，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保醫(yī)生管理制度缺乏實際的運營，從而無法實現(xiàn)“對于醫(yī)務人員服務行為的監(jiān)管”。目前醫(yī)保醫(yī)生管理制度得不到有效落實，主要因為該項制度存在以下缺陷：
管理部門職責分工不明確。醫(yī)保醫(yī)生的管理，例如醫(yī)保醫(yī)生服務價格的監(jiān)控，醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的評判等，都與物價局、衛(wèi)生局、監(jiān)察局等部門的職能范圍有所交叉。如果各部門職責分工明確，則可以實現(xiàn)協(xié)同工作，提高管理效果，反之則會導致各部門互相推卸責任，管理制度得不到落實。
醫(yī)生行為評估體系缺乏具體考核標準。各地醫(yī)保醫(yī)生管理制度的核心都是醫(yī)生的信用管理，即對醫(yī)生行為進行考核，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)生就會受到降級、退出等處罰。其中，醫(yī)生行為的考核直接決定著信用管理的有效性。但目前各地醫(yī)生行為的考核標準以定性描述為主，缺乏定量指標，這就導致制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間。
管理中缺乏信息化技術監(jiān)測手段。信息化管理是對醫(yī)保醫(yī)生提交的醫(yī)保支付申請進行考核，主要包括三項內容：一是資格審核，只有獲得處方權的醫(yī)保醫(yī)生所開的處方才能得到系統(tǒng)的認可；二是目錄核對，只有在醫(yī)保《藥品目錄》和《醫(yī)療服務目錄》范圍內的藥品和項目才能得到系統(tǒng)的支付確認；三是額度限制，當參保者所配藥品超過正常劑量時，系統(tǒng)會發(fā)現(xiàn)異常并自動警示。信息化管理是目前提高工作效率最為有效的途徑，也是發(fā)達國家普遍采用的醫(yī)保醫(yī)生管理的核心技術手段。但在各地的醫(yī)保醫(yī)生管理制度的實施過程中，除了個別地區(qū)作出有益嘗試，大部分地區(qū)的信息化監(jiān)管仍處于空白，對于醫(yī)生行為的監(jiān)管甚至停留在人工抽查或者舉報的機制上，根本無法滿足日常監(jiān)管的需要。
落實醫(yī)保醫(yī)生管理制度，首先必須彌補制度中存在的缺陷，增強制度的可操作性。
出臺相關法律法規(guī)。我國《社會保險法》第三十一條雖然提到了醫(yī)保醫(yī)療服務行為的規(guī)范，但并沒有對醫(yī)保醫(yī)生的管理以及各方的權利和義務作出明確的說明，無法在實際的監(jiān)管中發(fā)揮作用。所以，應該在法律法規(guī)方面作出有益嘗試，提高管理部門的執(zhí)行力，促進醫(yī)保醫(yī)生的自我約束。
與我國醫(yī)保改革的步伐相協(xié)調。我國醫(yī)保制度正在經歷著大規(guī)模的調整和完善，其每一項改革都與醫(yī)保醫(yī)生息息相關，主要包括付費方式的改變、居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以及重大疾病保障機制的建立。這三項醫(yī)保制度的改革都會使醫(yī)保醫(yī)生管理工作的重點、負責管理的部門和人員等出現(xiàn)不同程度的調整，所以醫(yī)保醫(yī)生管理制度必須時刻關注醫(yī)保的發(fā)展動態(tài)，使管理的各項規(guī)定始終與醫(yī)保的其他制度相契合。
引入社會力量參與監(jiān)管。引入社會力量是指與專業(yè)評估機構合作以及接受社會公民的監(jiān)督。專業(yè)評估機構可以承擔醫(yī)保醫(yī)生管理工作中的技術工作，例如信息化監(jiān)測技術，從而大大提高醫(yī)保醫(yī)生管理的科學性及工作效率。另外，可通過信息公開、匿名舉報等措施加強社會監(jiān)管。在美國，政府鼓勵老年人積極參與監(jiān)督醫(yī)保基金詐騙和浪費，還成立專門的老年人醫(yī)療保險監(jiān)察項目。該項目一方面鼓勵參保人及時復查自身醫(yī)保報銷信息，另一方面不斷完善宣傳教育，從項目開始運行至今，已經對2500萬社區(qū)居民進行了醫(yī)保基金監(jiān)管的宣傳和教育。實踐證明，社會公民的監(jiān)督力量也可以在管理中發(fā)揮積極作用。