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　　國務(wù)院醫(yī)改辦近期將出臺對藥品流通行業(yè)變革發(fā)展具有指導(dǎo)性的《關(guān)于藥品流通行業(yè)改革發(fā)展意見》。業(yè)內(nèi)人士指出，《意見》與即將發(fā)布的新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，將對國內(nèi)藥品流通行業(yè)產(chǎn)生巨大影響。其中，針對醫(yī)生從藥品中拿提成的現(xiàn)狀，提出了將“暗扣”變“明扣”的方案。暗扣是指藥品分銷企業(yè)給醫(yī)生個人的提成，明扣則是將暗扣這種暗箱操作的做法變成醫(yī)院與藥企之間的討價還價，醫(yī)院將這筆收入納入單位的績效考核。
　　該《意見》旨在規(guī)范藥品流通，主要有四部分內(nèi)容：支持藥品流通企業(yè)并購，規(guī)范藥品提成，保護(hù)基本藥物配送企業(yè)利潤，鼓勵藥品零售企業(yè)發(fā)展。這四項(xiàng)內(nèi)容中，唯獨(dú)規(guī)范藥品加成反響較大，目前《意見》尚未出臺，所謂“暗扣”變“明扣”，也只是管中窺豹的說法，但相對于藥品流通鏈而言，醫(yī)院藥品流通屬終端環(huán)節(jié)，直接連接著患者，同時影響著藥品的前面環(huán)節(jié)的流通結(jié)構(gòu)，因此，醫(yī)院內(nèi)部藥品流通的癥結(jié)，也可以說是整個藥品流通的核心癥結(jié)，而“暗扣”變“明扣”，或多或少觸及到了這個核心。
　　按照以往的流通體制，通過集中招標(biāo)采購定價，形成藥品進(jìn)入醫(yī)院的“進(jìn)場價格”，然后醫(yī)院按照加成比例加價賣給患者。這個過程中，藥品流通批發(fā)企業(yè)與醫(yī)院，都不掌握藥品議價權(quán)，兩者看似相互獨(dú)立，但藥品想要最終進(jìn)場，除了進(jìn)入招標(biāo)目錄，根本上還得進(jìn)入醫(yī)院的采購范圍，而醫(yī)院的采購又受醫(yī)生處方的影響。所以，藥品流通企業(yè)為了藥品能入駐醫(yī)院，往往通過給予醫(yī)生提成的方式，影響醫(yī)生開具處方，進(jìn)而間接影響醫(yī)院采購。這種回扣方式，也即“暗扣”，藥品集中降價已達(dá)二十多次，但看病貴依然難以緩解，廉價藥有價格優(yōu)勢卻無市場，“暗扣”正是重要的推手。
　　流通企業(yè)熱衷于“暗扣”，緣于其與醫(yī)院無法直接議價，無法通過議價來獲得醫(yī)院進(jìn)場資格，所以，《意見》將允許雙方討價還價，來緩解對“暗扣”的路徑依賴。但問題是，“暗扣”的核心，在于醫(yī)生手握處方權(quán)，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制，又恰恰是以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的。醫(yī)院同時經(jīng)營藥房，醫(yī)生收入與藥品收入掛鉤，醫(yī)生所開具的處方，就容易附著上治療患者以外的創(chuàng)收目的。在醫(yī)藥體制不變的前提下，把“暗扣”變?yōu)椤懊骺邸保�處方�?quán)還是掌握在醫(yī)生手里，醫(yī)生開什么藥，還是會影響到醫(yī)院的藥品采購目錄，流通企業(yè)與醫(yī)院討價還價，仍然繞不開醫(yī)生這環(huán)。以此來看，藥品提成不僅無法根除，反倒可能滑向“明扣”“暗扣”一起扣的深淵。
　　以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)藥體制，催生出藥品加成機(jī)制。按規(guī)定加成比例計(jì)算，高價藥的吸引力是巨大的，醫(yī)院能獲得高加成收入，醫(yī)生除了固定收入提高，還能獲得更高的“暗扣”。在這點(diǎn)上，可以說醫(yī)院和醫(yī)生是利益共同體，選擇購藥或用藥時，若無制約，兩者的方向是趨同的，無論哪一種“扣”，都不會使二者對高價藥產(chǎn)生天然的免疫。即使醫(yī)生拿不到提成了，為了獲得藥品入場券，流向醫(yī)生的“暗扣”，不排除流向醫(yī)院，形成新的“暗扣”，這恐怕是醫(yī)改所不愿見到的。
　　這些年醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)早已說明，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的體制不破，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品流通企業(yè)間的利益鏈就很難梳理清晰，藥價高、看病貴的局面就很難打破，如果不認(rèn)識到這點(diǎn)，醫(yī)改將走不少冤枉路。