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實施三年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最近進入深水區(qū)。從7月1日開始，深圳在全市公立醫(yī)院取消藥品加成，同一天，北京三甲醫(yī)院友誼醫(yī)院也正式試點醫(yī)藥分開改革。在此之前的6月中旬，國務院下發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》。
這一系列的試點都是圍繞公立醫(yī)院改革展開，動作密集，決心可見。目前，全國18個省市已有311個縣市開展縣級公立醫(yī)院試點，同時全國范圍內還有17個城市進行大型公立醫(yī)院改革探索。
中國的醫(yī)改遵循了分步實施、試點先行、逐步推開的改革策略。三年來，中國初步建立了基本藥物制度和覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度，完成了基層醫(yī)療機構的改革，現在到了觸動核心領域公立醫(yī)院的時刻。
公立醫(yī)院改革的主要目標是取消以藥補醫(yī)，回歸公益性，解決人民群眾看病難、看病貴的問題。由于涉及利益群體較為廣泛，公立醫(yī)院改革應遵循“不增加人民群眾看病負擔，不影響醫(yī)療機構健康發(fā)展，不降低醫(yī)務人員待遇水平”的原則，努力實現多方共贏。
但公立醫(yī)院的改革也不是重回計劃經濟。我們更期待公立醫(yī)院的改革更有效率、更富公平性。尤其是創(chuàng)造平等競爭的市場環(huán)境，打破無形玻璃門，讓民營醫(yī)院和公立醫(yī)院成為人民群眾享受改革實惠的共同主體。
應該看到，公立醫(yī)院的改革并非簡單的價格改革，需要一整套完備的配套措施跟進，涉及醫(yī)保、財政、行業(yè)準入等多個方面，其難度不可輕視，其復雜性不能低估。
由于藥品加成往往占到醫(yī)院收入的近一半，取消以藥補醫(yī)實際是完全重構醫(yī)院收入，最終實現醫(yī)院的收入由醫(yī)藥服務費、財政補貼、醫(yī)保支付三方面構成，擺脫對高價藥的依賴。一個理想的公立醫(yī)院運行模式應該是“發(fā)展建設靠財政，運行服務靠醫(yī)保”。
要實現這一目標，需要物價、財政和醫(yī)保多個部門密切配合。醫(yī)療服務價格要盡快、適度調整，讓醫(yī)務工作者獲得更多陽光下的收入，實現自身勞動價值；財政補助政策要及時到位，不讓醫(yī)院因為改革背上財務包袱，挫傷積極性；醫(yī)保支付方式改革則需要醫(yī)保經辦部門提高管理能力，更有效率的使用醫(yī)保資金。
醫(yī)院方面也要在發(fā)展方式上實現轉變，即將單純靠規(guī)模擴張轉為提高精細管理，將發(fā)展重點從擴大基建投資轉為提高醫(yī)務人員收入和改革收入分配方面。
當然，公立醫(yī)院改革不是“一改了之、一補了之”。改革后的公立醫(yī)院將大量依靠醫(yī)保支付和財政補貼，如何提高這些公共資金的使用效率，事關醫(yī)院、患者以及每位公民。堅持公益性的公立醫(yī)院不是回到大鍋飯和鐵飯碗，要將這些珍貴的公共資金用在鼓勵多勞多得的醫(yī)務工作者方面，用在更有效率的救治患者方面。這方面需要不斷完善監(jiān)管制度。
醫(yī)改是個復雜工程，在改革思路和政策框架明確的前提下，關鍵是要落實。這種落實不能“一刀切”、一蹴而就，要允許各地多嘗試、不停步、勇探索。
我們也要意識到公立醫(yī)院改革不是醫(yī)院系統(tǒng)內部的事情。一個沒有競爭的賣方市場，即便有再好的制度，也會最終產生壟斷思維。在推進公立醫(yī)院改革的同時，應該進一步加速民營醫(yī)院的準入，為民營醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境。
民營醫(yī)院進入醫(yī)療領域已經不是新鮮事，但大量的民營醫(yī)院至今仍在邊緣領域徘徊，人才短缺、醫(yī)保準入、學術研究等“潛規(guī)則”問題未能得到解決。
比如有些地方雖然名義上允許民營資金進入醫(yī)療機構，但兩三年內不審批一家新的民營醫(yī)院享有社保定點資格。有的地方民營醫(yī)院為了保住醫(yī)保資格，不得不改變醫(yī)院性質。那些到民營醫(yī)院工作的醫(yī)生在晉升、科研方面也遭遇潛規(guī)則，比如不能獲得科研項目影響職稱評定，不能參與醫(yī)療規(guī)范制定而被動接受。
這些或明或暗的行業(yè)規(guī)則，阻礙了民營醫(yī)院的發(fā)展，更助長了公立醫(yī)院一家獨大的狀況，使得改革推進困難。
在這個角度上來看，公立醫(yī)院改革不只是公立醫(yī)院的事，要在建立多元化醫(yī)療格局方面多做努力，多培育“鯰魚”，真正讓公益的歸公益，市場的歸市場。
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