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媒體近日講述了一個(gè)悲傷的故事：一對(duì)甜蜜的戀人，大學(xué)畢業(yè)后一起到北京打拼，生活雖然不易，但也甜蜜溫馨。噩耗傳來(lái)，男孩被診斷為腦瘤，但女孩沒有舍棄男孩。接下來(lái)是昂貴的醫(yī)療，可他們不擔(dān)心，因?yàn)橐恢崩U納著醫(yī)保。當(dāng)他們滿心希望，轉(zhuǎn)向他們本以為無(wú)比牢靠的醫(yī)保時(shí)，這希望卻碎成一地碎玻璃：他們被告知，因?yàn)槭峭獾厝耍栽诨忌夏[瘤等疾病，需要放、化療時(shí)，就不屬于北京的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
阻礙他們的，是這樣一則規(guī)定——北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局2004年下發(fā)的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問(wèn)題的通知》中規(guī)定：“患有惡性腫瘤進(jìn)行放射治療和化學(xué)治療以及進(jìn)行腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療等不具有勞動(dòng)能力的外地來(lái)京人員，不屬于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大額互助資金不予支付。”
實(shí)際上，患病男孩繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)兩年，這證明他入職兩年，根據(jù)原勞動(dòng)部的《勞動(dòng)部關(guān)于發(fā)布〈企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定〉的通知》的規(guī)定，在職工患病期間，小伙子應(yīng)該享受三個(gè)月的醫(yī)療期，在此期間，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，且必須為他繼續(xù)繳納醫(yī)保。
這是全國(guó)性行政規(guī)定的強(qiáng)制要求，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的要求。既然能繳納，原本不應(yīng)存在不能享受的問(wèn)題。即使三個(gè)月后，是否喪失勞動(dòng)能力也應(yīng)根據(jù)“勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)”判斷，因而從“因病”得不出“喪失勞動(dòng)能力”的結(jié)論。更何況，喪失勞動(dòng)能力與否，不該是能否享受醫(yī)保的條件。這里面還包含一個(gè)循環(huán)邏輯：因病需要醫(yī)保，同時(shí)又因病喪失醫(yī)保。醫(yī)保制度不應(yīng)是這樣的：在你有錢的時(shí)候找你要錢，幫你支付小額醫(yī)療費(fèi)用，等到你有了大病、最需要的時(shí)候卻拒絕。
當(dāng)這對(duì)患難之中的情侶以“小熊牽著大熊走”的身份發(fā)布微博，并得到廣泛傳播之后，北京市人力資源和社會(huì)保障局表示，由于北京的醫(yī)保在全國(guó)的保障水平最高，為了避免一些其他地區(qū)的大病患者“騙取”北京的醫(yī)保，所以才制定了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問(wèn)題的通知》；患病男孩在北京繳納了兩年醫(yī)保，按規(guī)定可以享受北京市的醫(yī)保待遇。
這個(gè)原則性表態(tài)并無(wú)問(wèn)題，但問(wèn)題不在滴水不漏的表態(tài)之中，而在基層的操作之中。
當(dāng)這對(duì)情侶再次向朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心詢問(wèn)時(shí)，醫(yī)保體制顯露出與原則性表態(tài)不相符合的一面。根據(jù)朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心一名工作人員的說(shuō)法，由于是外地人，他們并不天然具備取得醫(yī)保的資格，而是需要提交一系列文件：《朝陽(yáng)區(qū)外埠人員申報(bào)特殊病種申請(qǐng)單》，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦及參保人所在單位蓋章的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》、醫(yī)院蓋章的首次診斷證明、首次確診該特殊病的病歷復(fù)印件，再附上參保人的社保卡、北京市醫(yī)保手冊(cè)，在“證明不是騙保”之后，經(jīng)過(guò)審批，方可進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍等有關(guān)問(wèn)題的通知》里的規(guī)定本身是模糊的，除了外地來(lái)京人員、喪失勞動(dòng)力外，并無(wú)其他條件。按照朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心的說(shuō)法，所有外地來(lái)京人員患上大病之后均在該《通知》管轄的范圍之內(nèi)——除了患有那個(gè)躲在深閨無(wú)人知的“特殊病種申報(bào)審批單”里提到的“特殊病種”的人。
那么，這個(gè)審批的依據(jù)是什么，難道又是依據(jù)上述《通知》？這又是一個(gè)循環(huán)邏輯。這個(gè)《通知》還在政府網(wǎng)站上，表明其正在執(zhí)行，其中的模糊讓人不解。不過(guò)，每一個(gè)模糊的規(guī)定和審批之下，難免有尋租空間。北京市相關(guān)部門應(yīng)該重視這個(gè)問(wèn)題，并盡快修正有關(guān)規(guī)定，補(bǔ)上這一漏洞。
其實(shí)，這并不是北京一地的現(xiàn)象。許多經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)為了防范外地人騙保，規(guī)定外來(lái)重病人無(wú)權(quán)初次參保，有些還設(shè)定了待遇的“等待期”。站在社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則上，這些做法都是錯(cuò)誤的，但考慮到中國(guó)實(shí)際上存在的巨大經(jīng)濟(jì)差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為了避免外來(lái)人員成為自己的負(fù)擔(dān)，避免涌入的病人潮拖垮一地的社保體系，這樣的規(guī)定是情有可原的。
但是，這類重大風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，相關(guān)部門如果不提示參保者，在他們健康時(shí)強(qiáng)制收錢，遇到惡疾時(shí)卻毫不理會(huì)，甚至設(shè)置模糊的審批制度，難免讓參保者手足無(wú)措。而且，在北京打拼的多是年輕人，從群體而言，這是一個(gè)醫(yī)保體系的凈現(xiàn)值流入人群，這個(gè)凈現(xiàn)值流入人群甚至負(fù)擔(dān)了一部分本地人的醫(yī)保。這并非不可接受。
但是，如果相關(guān)規(guī)定過(guò)于模糊，可操作性差，并拋棄這部分凈現(xiàn)值人群中的不幸者，不愿意為他們花錢，這要的就不光是凈現(xiàn)值人群了！由于在當(dāng)?shù)乩U納了醫(yī)保，在家鄉(xiāng)就不再有醫(yī)保，一旦遭遇重大病情而當(dāng)?shù)鼐芨叮渚秤鼍涂上攵恕８愀獾氖牵@種局面是你躲不了的，這樣的制度個(gè)體力量也一時(shí)無(wú)法改變。
其實(shí)，相關(guān)規(guī)定可以清晰而明確。比如大學(xué)生畢業(yè)生的醫(yī)保綠色通道，畢業(yè)之后第一次工作在當(dāng)?shù)氐模?dāng)?shù)亟o予和本地居民相同的醫(yī)保待遇；除了大學(xué)生群體，其他在本地第一次參加工作的人群，也可以享受本地職工待遇；再次就職于本地的，可參考商業(yè)保險(xiǎn)中成熟的觀察期制度（即不是一交錢就可獲保障，一般是交錢三個(gè)月后）；參保三個(gè)月內(nèi)患重病不予報(bào)銷；或者以前有過(guò)某種疾病的，則相關(guān)并發(fā)癥、后遺癥本地醫(yī)保不再負(fù)擔(dān)，等等。
（作者系上海金融與法律研究院項(xiàng)目研究員）
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