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案例：2007年5月21日，懷有5個(gè)月身孕的王女士，孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)直徑9厘米的腫瘤，后作手術(shù)切除，病理切片確診為惡性畸胎瘤，之后接受引產(chǎn)手術(shù)將胎兒流產(chǎn)，并進(jìn)行化療。王女士曾于2005年投保10萬重疾險(xiǎn)，年交保費(fèi)3000元。
此后，王女士及時(shí)通過全國服務(wù)熱線報(bào)案并通知保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人及時(shí)幫助客戶進(jìn)行了理賠資料的整理和申請書的填寫遞交工作。并于2007年6月給保險(xiǎn)公司提交重大疾病理賠申請。經(jīng)審核，資料齊全，公司予以受理，15個(gè)工作日保險(xiǎn)公司進(jìn)行了賠付。
解讀：重大疾病保險(xiǎn)條款中“惡性腫瘤”是指“指惡性細(xì)胞不受控制地進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：原位癌；相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；相當(dāng)于Ann
Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
王女士被診斷出的疾病符合她投保的“惡性腫瘤”定義。
保險(xiǎn)公司核查了王女士的所有病例，排除了王女士帶病投保的嫌疑，故王女士此次患病不屬于不實(shí)告知行為，亦屬保險(xiǎn)責(zé)任，王女士可以得到XX公司的重大疾病保險(xiǎn)金賠付。(北京明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)資深總監(jiān)) |