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圖為參保人員在太原市社保大廈辦理大病醫(yī)保業(yè)務。記者
李唐寧/攝 |
“大病醫(yī)保范圍內(nèi)的治療費用報銷了八九成，我很滿意，但如果算上自費藥物和治療，經(jīng)濟壓力還是有點大，希望醫(yī)保覆蓋的項目能再多一些。”患有尿毒癥的金女士在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時這樣表達她的新年期盼。但保險公司人士卻對記者表示，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保“一年行、兩年平、三年停”是普遍現(xiàn)象，鑒于大病醫(yī)療基金的承擔能力，讓患者負擔一部分費用是合理的。
對于正在鋪開的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保來說，這些聲音無疑是最真實的存在。
《經(jīng)濟參考報》記者近日在太原采訪了解到，以保障水平高、保費水平低、承保時間長的特點被稱作全國大病醫(yī)保運作“范本”之一的太原市職工大病醫(yī)保，已經(jīng)由中國人壽承辦逾十年，期間幾經(jīng)波折，積累了有益經(jīng)驗的同時，也為居民大病醫(yī)保提示了問題和風險：保障水平和范圍如何設定、保費籌資標準和來源怎樣確定、籌資支付動態(tài)調(diào)節(jié)機制是否有必要設立，這些問題的解決已經(jīng)成為大病醫(yī)保健康發(fā)展繞不開的話題。
保障水平仍有提升空間
在職工大病醫(yī)保十年來為太原帶來的眾多改變中，保障水平無疑最受民眾關注。
2000年太原市建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，然而，由于當時籌資與保障水平較低，城鎮(zhèn)職工個人醫(yī)療費用負擔仍然較重，“因病返貧”現(xiàn)象時有發(fā)生。針對這一社會保障體系中的“短板”，太原市政府在2003年與中國人壽合作，采取“政府主導、商業(yè)保險公司承辦”的方式，啟動了城鎮(zhèn)職工大病保險制度。
十年間，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額經(jīng)過三次調(diào)整，從2.4萬元提高到8萬元，與此同時，中國人壽承保的大病醫(yī)保為參保職工承擔了超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，最高支付限額由10萬元提高到了目前的32萬元，使得參保職工每年能夠享受40萬元的醫(yī)療保險待遇。
目前，太原市大病醫(yī)保參保人數(shù)擴展到了99.25萬人，參保率達83%，給付金額也由419.8萬元/年增長到了8180萬元/年，大病醫(yī)療費用報銷比例一直保持在90%以上，在中部六省省會城市位居前列。
“要不是中國人壽的大病醫(yī)療保險給了我‘救命錢’，我可能堅持不到今天……”57歲的太原電機五金廠退休職工金競榮對《經(jīng)濟參考報》記者表示，自己因尿毒癥從1999年開始接受透析，由于當時沒有參加醫(yī)保，最初幾年的高額治療費用讓家庭陷入崩潰邊緣：“透析完這次，不知道下次的錢在哪兒。”
但隨著醫(yī)保政策不算完善，金競榮治療費用的自付比例多次下降，加上太原市大病醫(yī)保從2011年起對腎病患者取消了透析費用的總額控制，她支付的醫(yī)療費已經(jīng)從最初的每月五六千元，降到現(xiàn)在的一千多元，“去年醫(yī)療費總共花了9萬多，個人付費也就一萬多元；以前每周只能做兩次透析，現(xiàn)在已經(jīng)規(guī)律地做三次，經(jīng)濟上可以接受。”
然而，另一個問題的存在仍讓金競榮有些苦惱，那就是一些應定期接受的治療項目還需完全自費。太原市中心醫(yī)院血液透析科醫(yī)生王惠表示，一些有效治療手段，如血濾、高通量透析等項目對病人非常必要，但由于費用較高患者很難負擔。
事實上，隨著醫(yī)療新技術的廣泛應用和參保職工醫(yī)療消費能力的持續(xù)提高，這一問題越來越明顯。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，很多患者都表達了希望進一步擴大大病醫(yī)保覆蓋范圍的愿望：“對政策整體非常滿意，但如果算上自費藥物和治療，經(jīng)濟壓力就大了，如果也能納入醫(yī)保就好了！”
對此，中國人壽相關人士指出，血濾、高通量透析這兩項定期治療項目不是門診透析的基礎治療，鑒于大病醫(yī)療基金的承擔能力，讓患者負擔一部分是合理的，這樣有利于將有限的醫(yī)保基金應用于社保目錄內(nèi)的治療，確保基本醫(yī)療能得到更好的保障，也有利于確保基本醫(yī)療和大病醫(yī)療基金的持續(xù)經(jīng)營。
保障水平的設定也是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策中最引人注目的焦點。按照2012年六部委聯(lián)合文件的安排，西安、昆明等地已經(jīng)在本月啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險試點，在城居保和新農(nóng)合報銷后，個人承擔部分可以至少報銷50%醫(yī)療費。
業(yè)內(nèi)人士指出，各地實際籌資水平和醫(yī)保能力不同，但如果居民大病醫(yī)保對社保目錄外也提供保障，難以達到太原市職工大病醫(yī)保90%的報銷比例。
衛(wèi)生部醫(yī)改相關負責人表示，影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數(shù)量大概有四五十種。“但是目前保了大概20種。如果涵蓋50種可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解甚至是遏制。”
保費標準仍有提高必要
隨著保障水平的提高，大病醫(yī)保的籌資水平也越來越有提高的必要。
中國人壽太原市分公司總經(jīng)理張文慶介紹，2003年中國人壽承保太原城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的時候，籌資標準為每人每月5元，從2005年開始，保費標準提高到每人每月8元，其中單位繳費5元，基本醫(yī)保個人賬戶繳費3元，之后再無調(diào)整。“七年以來保費固定在每人每年96元，但對應的大病醫(yī)保支付封頂線卻已經(jīng)從2.4萬元提高到了40萬元。”張文慶說。
從全國大病醫(yī)保實施情況看，這樣的保費水平處于中低水平。
此外，隨著大病醫(yī)保制度的迅速鋪開和參保人數(shù)連年劇增，加之退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數(shù)增多，太原市職工大病醫(yī)保受益人次十年間增長了14倍，此外，受醫(yī)療服務標準、醫(yī)藥價格增長等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長迅速。
較快增長的醫(yī)療費用與相對較低的保費水平形成了落差，到2008年，中國人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務經(jīng)營出現(xiàn)虧損，2010年，公司大病醫(yī)療保險資金缺口超過1000萬元。
中國人壽太原分公司相關負責人表示，大病醫(yī)療保險經(jīng)營是世界性難題，“一年行、兩年平、三年停”是國內(nèi)大病醫(yī)療保險的真是寫照：“事實上，中國人壽能夠在太原市經(jīng)辦的職工大病醫(yī)保維持10年在全國看非常罕見，同期承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司，絕大多數(shù)選擇了退出，堅持下來的寥寥無幾。”
而按照中國人壽的測算，太原市96元的保費標準從長遠看有提高的必要，建議以基本醫(yī)療保險相同費基的0.3%-0.5%作為大病醫(yī)保保費，并與社會平均工資同步調(diào)整。
與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類似，“保本微利”“讓利于民”也是商業(yè)保險公司承保城鄉(xiāng)居民大病保險的原則，但相比于前者，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保對商業(yè)保險公司更是一個挑戰(zhàn)。
按照制度安排，用于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中按照一定比例或額度劃出。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。各地結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。
但目前看來，籌資并沒有那么容易。以廣東省為例，按照近日大病醫(yī)保討論會議提出的要求，“在自負盈虧前提下，遵循‘收支平衡、保本微利原則’，商業(yè)保險機構大病保險的綜合費率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)原則上不超過籌資總額的5%”。也就是說，保險公司連利潤帶成本最多占保費的5%。
這一比例被各保險公司認為太低，對此一位業(yè)內(nèi)人士指出，定價控制得如此緊的原因之一便是醫(yī)保基金籌資困難。“模式并不是問題，問題是籌資標準。”他說，“從目前的情況來看，各地的財政支持力度確實還比較薄弱，尤其是一些不發(fā)達省份。”從青海省看，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按每人每年50元的標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金，這仍大大低于職工大病醫(yī)療保險的籌資標準。
籌資、支付動態(tài)調(diào)節(jié)機制亟待建立
對于在保費和賠付標準上的矛盾以及保險公司經(jīng)營難題，業(yè)內(nèi)人士指出，應建立大病醫(yī)療保險籌資與支付政策的風險預警和動態(tài)調(diào)節(jié)機制。
太原市人力資源和社會保障局副局長歐陽湘晉在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示，大病醫(yī)保引進商業(yè)保險合作的方式，實際上是風險共擔，而非把風險轉嫁給保險公司。商業(yè)保險公司原則上自負盈虧，但在參保人數(shù)逐年增加和醫(yī)藥費用急速增長的情況下，或者當某些條款遇到特殊情況時，政府有必要按照實際情況調(diào)整政策，以保證商業(yè)保險公司在正常情況下做到保本微利。
但他也同時指出，因為保險公司管理不到位而造成的虧損，應該明確責任，政府不予承擔。“不能盈利時利潤上繳，虧損時讓政府提高收費，而應建立不同于一般保險業(yè)務的模式，建立專項基金，以適當?shù)墓ぷ鹘?jīng)費完成任務，減輕政府壓力。”歐陽湘晉說，“況且保險公司網(wǎng)點多，人員多，應該提供更優(yōu)質的理賠服務，加強對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的管控。”
而按照中國人壽在太原經(jīng)營職工大病醫(yī)保的經(jīng)驗，他們是從強化風險管控入手，逐步向專業(yè)化經(jīng)營轉變。
首先是在大病醫(yī)療中實現(xiàn)產(chǎn)品、財務、系統(tǒng)的單獨管理，建立風險備用金制度，用以調(diào)劑大病醫(yī)保基金盈虧，年度結余全部進入基金池，滾存到下年度或用于提高保障水平。實時評估醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用上漲等因素的影響，通過調(diào)整承保給付標準，實現(xiàn)持續(xù)經(jīng)營，建立大病醫(yī)療保險長效運營機制。
其次是構建起風險預警機制，立足業(yè)務經(jīng)驗數(shù)據(jù)分析和政策變化研究，實時評估醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用上漲等因素影響，及時與政府溝通協(xié)調(diào)，通過調(diào)整承保給付標準，為實現(xiàn)持續(xù)的健康經(jīng)營打下基礎。
中國人壽山西省分公司副總經(jīng)理武建平認為，保險公司應發(fā)揮自身在賬戶管理、費用給付、組織效率等方面的優(yōu)勢，嚴格管控醫(yī)療機制和醫(yī)療服務，放大基本醫(yī)療的保障效用，降低大病醫(yī)療保險的運行成本。