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衛(wèi)生部方案：預(yù)防與小病優(yōu)先、資金由政府撥付給醫(yī)院
社保部方案：大病優(yōu)先、資金由政府直接撥付給個人
科技部方案：整合醫(yī)療資源、醫(yī)院對患者健康“包干”
歲末年初，媒體先后公布了三種醫(yī)改方案：2006年12月由科技部批準(zhǔn)立項的國家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組，響應(yīng)國家發(fā)改委“我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”的倡議，在《中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)》上以《創(chuàng)建中國醫(yī)改模式的基本思路》為題，發(fā)布了其醫(yī)改方案；2007年元月眾多媒體通過報道全國衛(wèi)生工作會議精神，公布了衛(wèi)生部的醫(yī)改方案內(nèi)容；2007年2月《21世紀(jì)環(huán)球報》報道了勞動和社會保障部醫(yī)改方案的主要內(nèi)容。筆者根據(jù)上述三種醫(yī)改方案的主要特點將其分為三種醫(yī)改模式，并對各種模式的利、弊作粗略的比較分析。
關(guān)于國家衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)
防和小病、投資供方的政府主導(dǎo)模式
該方案是以建立基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度為四大改革構(gòu)想；而其核心則是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度；基本作法是：預(yù)防保健和小病治療(即基本衛(wèi)生保健)均由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(如農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等)分別免費和按成本收費提供服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(包括業(yè)務(wù)經(jīng)費、人員工資等)全由政府提供；一般大病靠社會醫(yī)療保險(含農(nóng)村合作醫(yī)療)和醫(yī)療救助，費用由政府、用人單位及個人承擔(dān)；而重大疾病求助于商業(yè)醫(yī)療保險，保費完全由個人和用人單位承擔(dān)。也就是說，政府的投資重點是預(yù)防保健和小病治療，除了其資金基本完全由政府提供，資金也由政府有關(guān)部門分配給由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(即“供方”)，基本藥物也由政府有關(guān)部門組織生產(chǎn)和配送。
該方案的優(yōu)點：
一是由于政府重點投資預(yù)防保健和小病治療，一方面有利于增強(qiáng)民國對疾病抵抗能力，讓更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早診斷、早治療，防止小病拖大、短病拖長。這樣，不僅能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，減少患者的痛苦，還能降低國民健康成本，減輕政府、單位和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二是如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(即疾病預(yù)防和小病治療)，由政府投資供方，并由政府主導(dǎo)，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優(yōu)勢，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性和可及性。
該方案的缺陷：
一是政府優(yōu)先保預(yù)防保健和小病治療，而一般大病靠社會醫(yī)療保險，重大疾病求助商業(yè)醫(yī)療保險，可是，盡管近年來中國財力有所增強(qiáng)，但財政投入醫(yī)改的資金不可能是無限的，如果政府將投資重點放在預(yù)防保健和小病治療，就會削弱政府對社會醫(yī)療保險的投資力度，那么就會有大量患非小病的普通百姓(尤其是貧困百姓)，因個人和所在單位經(jīng)濟(jì)條件所限，買不起社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或保障水平不高而病無所醫(yī)。眾所周知，給百姓家庭和社會帶來巨大風(fēng)險的并不是小病，而是大病。
二是如果政府將大量的資金投向供方(即完全由政府包辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))，由于資源的高度壟斷和“大鍋飯”機(jī)制，必然會嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時效率低下和資源浪費必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，到時看病就得排長隊，有權(quán)、有關(guān)系的可以無病開藥、小病大治，而普通百姓依然是看病難。尤其是如果再像計劃體制下的公費醫(yī)療那樣費用增長過快，導(dǎo)致政府不堪重負(fù)而難以為繼，最終使“人人享有衛(wèi)生保健”無法兌現(xiàn)。
三是如果基本醫(yī)療(即小病)和非基本醫(yī)療(即大病)分別由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，并由不同的渠道提供資金和不同的政府部門主管，那么，何謂基本醫(yī)療？何謂非基本醫(yī)療？又由誰來界定？尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減輕各自的費用壓力，必然會出現(xiàn)推諉病人，尤其是危重病人的現(xiàn)象。
四是中國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體過剩，但結(jié)構(gòu)扭曲，一方面有大量資源閑置，而另一方面資源供不應(yīng)求。多年來，政府一直試圖通過行政干預(yù)方式，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源合理、有效流動。如果機(jī)制和體制問題沒有解決，僅靠政府簡單增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，不僅百姓看病難問題得不到解決，醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置狀況還會進(jìn)一步加劇。
關(guān)于國家勞動和社會保障部的優(yōu)
先保大病、投資需方的市場主導(dǎo)模式
該方案是由政府對公共衛(wèi)生承擔(dān)全部責(zé)任；由公共支出(政府財政和社會保險)為疾病風(fēng)險承擔(dān)主要責(zé)任，個人承擔(dān)部分責(zé)任的二層架構(gòu)的制度設(shè)計。其核心是：建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保險制度。其基本作法是：政府投資除用于公共衛(wèi)生服務(wù)外，主要用于幫助城鄉(xiāng)居民建立包括大病和小病在內(nèi)的醫(yī)療保險制度；政府的投資重點是為城鄉(xiāng)居民尤其是貧困居民建立大病醫(yī)療保險；政府將資金(包括醫(yī)療保險和大部分公共衛(wèi)生費用)投向需方(即城鄉(xiāng)居民)，由居民在一定范圍內(nèi)的相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生定點機(jī)構(gòu)中(包括公立和民營、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等)
自主選擇公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險服務(wù)。通過市場機(jī)制，讓各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展競爭。
該方案的優(yōu)點：
一是因大病與小病相比，大病除了給家庭帶來的風(fēng)險更大，而且給社會帶來的風(fēng)險也更大。除了政治風(fēng)險外，還有宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。居民為了應(yīng)對大病醫(yī)療風(fēng)險而儲蓄，這對啟動國內(nèi)消費產(chǎn)生嚴(yán)重影響。如果優(yōu)先保大病，更有利于化解大病給家庭和社會所帶來的風(fēng)險。
二是如果政府將資金投向需方，用于幫助城鄉(xiāng)居民建立全民醫(yī)保制度和公共衛(wèi)生服務(wù)制度，并將政府的投資向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，就會大幅度增強(qiáng)貧困地區(qū)和貧困人群的對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買能力，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會向貧困地區(qū)和貧困人群流動，即使通過市場主導(dǎo)，同樣可以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。
該方案的缺陷：
一是因政府投入醫(yī)療衛(wèi)生的資金有限，如果政府投資重點放在大病保險上，必然會減少對預(yù)防保健和小病治療的投資，那么就會影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對做好預(yù)防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療。
二是由于醫(yī)療行業(yè)與其它普通行業(yè)不同，具有供(醫(yī))、需(患)信息高度不對稱的特殊性，如果繼續(xù)采用簡單的市場化運作方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，不僅會向患者提供過度服務(wù)，而且會通過醫(yī)患合謀違規(guī)套取醫(yī)保基金獲利。事實上，多年來醫(yī)療保險中的濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失現(xiàn)象有禁不止，甚至日益嚴(yán)重，而政府相關(guān)部門至今未找到一種有效遏制方法。如果僅靠政府加大社會醫(yī)療保險投資力度，不可能有效遏制醫(yī)保費用的浪費和流失。
三是根據(jù)有關(guān)媒體報道，經(jīng)勞保部測算，用于全民公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險的資金，只需財政投資2600多億元(非常巧合的是，衛(wèi)生部測算結(jié)果同樣是2600多億元，但覆蓋面比勞保部更小)，并讓具有一定經(jīng)濟(jì)能力的10億人平均出資280元既可。而這一測算結(jié)果是依據(jù)衛(wèi)生部公布的2004年我國衛(wèi)生總費用7590億元這一數(shù)據(jù)。可是近年來，因百姓看病負(fù)擔(dān)過重，衛(wèi)生部還公布過另外一個數(shù)據(jù)：有48.9%的人有病不就醫(yī)，有29.6%的人應(yīng)住院而不住院。如果實行全民醫(yī)保，讓國民“人人享有衛(wèi)生保健”的權(quán)利，百姓有病都看病，該住院的都住院，那么全國的門診費用要上升一倍左右，住院費用要上升60%左右，2004年的衛(wèi)生總費用至少要突破一萬億元。這樣，財政需要的投資遠(yuǎn)不止2600多億元，國民個人出資也遠(yuǎn)不止人均280元了。如果國家仍然繼續(xù)延用那些已被實踐證明效果不佳的傳統(tǒng)的醫(yī)療保險運作方法，全國衛(wèi)生總費用增長勢頭得不到有效控制，財政是無力為全民醫(yī)保買單的。
關(guān)于國家軟科學(xué)課題組的防病與治病融為
一體、開源與節(jié)流雙管齊下的創(chuàng)新型市場主導(dǎo)模式
由國家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組提出的醫(yī)改方案是：通過理論和措施、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制和體制的創(chuàng)新，將防病與治大、小病融為一體，讓開源(即加大政府投入和盤活現(xiàn)有大量閑置醫(yī)療衛(wèi)生資源)與節(jié)流(即最大限度控制醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費和流失)雙管齊下，在大幅度降低費用風(fēng)險的同時提高保障水平。其核心是：建立既能讓政府和企業(yè)掏得起錢，又能讓百姓看得上病、看得起病、看得好病的全民健康保障制度。基本作法是：首先在省會以上城市建立若干家像中國電信和中國聯(lián)通一樣超大型的緊密型醫(yī)院集團(tuán)，其分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點應(yīng)自上而下從城市社區(qū)逐步延伸到鄉(xiāng)村。由政府將當(dāng)?shù)鼐用竦念A(yù)防保健等衛(wèi)生費用(除類似“非典”等危及公共衛(wèi)生安全流行疾病的防控費用由政府直接控制外)連同小病和大病的醫(yī)療保險費用打包，按人頭包干給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院集團(tuán)，費用超支不補，結(jié)余歸醫(yī)院集團(tuán)。由政府與醫(yī)院集團(tuán)簽訂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任合同。政府的主要責(zé)任是出資、籌資和質(zhì)量監(jiān)督。居民有定期(一般每年一次)重新選擇醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保定點的自由。
該方案的優(yōu)點：
一是能通過理論創(chuàng)新和措施創(chuàng)新，實現(xiàn)節(jié)約資源和整合資源的雙重效果。
該方案認(rèn)為，百姓看病貴的直接原因除了政府投資不足外，那就是濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失等現(xiàn)象大大加重的醫(yī)療和醫(yī)保運作成本。而導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因則是：因醫(yī)患信息不對稱，導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”讓別人(即患者、政府或單位)買單的醫(yī)療和醫(yī)保運作機(jī)制的產(chǎn)生，致使醫(yī)藥市場規(guī)律失靈(任何行業(yè)如果是自己點“菜”別人買單，市場規(guī)律都會失靈)。政府無法讓醫(yī)患信息對稱，但可以通過一定的方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”自己買單。如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”自己買單，并允許參保人對有定期重新選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點的自由，那么上述現(xiàn)象基本不復(fù)存在。
同時該理論還認(rèn)為，百姓看病難的原因并不是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，而是醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源分布不合理，而且無法合理、有效流動。而這又是因為全國29萬家城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本上都不是“一家人”。如果能在全國建立更多的像電信、銀行業(yè)一樣分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點遍布城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村的超大型的緊密型醫(yī)院集團(tuán)，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間合理、有效流動，就可盤活現(xiàn)有大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源。那么，即使政府沒有一分錢投入，也能極大地緩解百姓看病難。如果政府能加大投資力度，百姓看病難就能從根本上得到好轉(zhuǎn)。全國普遍存在而且一直無法解決的“雙向轉(zhuǎn)診”難題，在大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)早已不復(fù)存在，為這一理論提供了實證。
二是如果將預(yù)防保健和大小病治療融為一體，就能實現(xiàn)降低國民健康成本、提高醫(yī)療效果和質(zhì)量、防止推諉病人的三重效果。
把預(yù)防保健和大小病治療的費用和責(zé)任同時按人頭包干給醫(yī)院集團(tuán)，居民不滿意有定期重新選擇其它醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保定點的自由。該作法的好處是：1、醫(yī)院集團(tuán)為了讓居民少生病、不生病，從而少花醫(yī)院集團(tuán)的錢，醫(yī)院集團(tuán)會自覺做好此項工作。2、為了防止將患者小病拖大，短病拖長，尤其是重大疾病未能在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)治好，需要轉(zhuǎn)院治療，將要花醫(yī)院集團(tuán)更多的錢，那么，醫(yī)院集團(tuán)會自覺重視對患者的治早、治好。3、由于將防病與小、大病治療在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)結(jié)合在一起，也就可以避免出現(xiàn)推諉病人等扯皮現(xiàn)象。
三是如果應(yīng)用該方案中的“四一三”健康保險模式，必然會加速醫(yī)院集團(tuán)的建立和發(fā)展。因“四一三”健康保險模式有一條重要作法，就是允許每位參保人有定期選擇一家普通綜合性醫(yī)院或一家醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保定點的自由，那么參保人自然更愿意在有眾多專科醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點，看病更方便的醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保定點。在全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生死存亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，必然會努力將自己打造成醫(yī)院集團(tuán)。
該方案的缺陷：
因超大型醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模大，網(wǎng)點多，與普通醫(yī)院相比，操作必然更復(fù)雜，管理難度必然更大。不過也有不少專家認(rèn)為，現(xiàn)在是信息化的時代，計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)非常發(fā)達(dá)，只要把目標(biāo)確定，通過信息化管理就可以實現(xiàn)控制成本、資源共享、品牌共享、文化共享。
以上是筆者根據(jù)已掌握的資料對中國三種醫(yī)改方案進(jìn)行歸納整理，目的是給關(guān)心醫(yī)改的讀者以啟發(fā)，促使更多的人積極參與研究和討論。中國醫(yī)改究竟采用何種方案？這是一個涉及13億人民切身利益的大事，需要進(jìn)行慎重思考：我們不能只看醫(yī)改方案的未來目標(biāo)是否激動人心，更要看其實現(xiàn)目標(biāo)的措施是否科學(xué)、可行，我們也不能只想醫(yī)改方案一經(jīng)實施效果就立竿見影，更要想到其效果是否具有持久性。 |