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最近回國(guó)期間，我住在上海某三甲醫(yī)院附近。由于時(shí)差的關(guān)系，早上很早便起床跑步。看到醫(yī)院門口每天早上排隊(duì)看病的長(zhǎng)龍，一下子勾起了腦海里久違的景象。在改革開放前，排隊(duì)是日常生活中的家常便飯。那時(shí)除了鈔票對(duì)人們購(gòu)買力的限制外，還有各種各樣的票證，來縮小人們的需求與市場(chǎng)供應(yīng)能力之間的差距。然而，票證仍無法消除短缺問題，最后只能靠花時(shí)間排隊(duì)來進(jìn)一步限制需求，但結(jié)果并不成功。而從解放農(nóng)村生產(chǎn)力出發(fā)的聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制極大地調(diào)動(dòng)了農(nóng)民的生產(chǎn)積極性，使得農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力迅速提高，很快解決了農(nóng)產(chǎn)品供不應(yīng)求的狀況。我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的成功，正是依靠提高人們的生產(chǎn)積極性和擴(kuò)大供給，才解決了各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的短缺現(xiàn)象。
看病排長(zhǎng)隊(duì)或看病難的問題，是否也是“好醫(yī)生”(合格醫(yī)生、專家、名醫(yī))供不應(yīng)求造成的？在此問題上，大家的認(rèn)識(shí)并不一致。有人認(rèn)為，采取看病預(yù)約的辦法可以解決排隊(duì)問題。這里暗含的假定是病人的需求與“好醫(yī)生”的供給之間不存在短缺，問題只是病人擠在某個(gè)時(shí)間段看病，從而造成擁擠，而在另一些時(shí)間里，“好醫(yī)生”卻閑著沒事。因此有可能通過預(yù)約使得病人的流量均勻分布，使醫(yī)生的供求達(dá)到平衡。但醫(yī)院門口每天不斷的排隊(duì)人流，“好醫(yī)生”每天大量的就診人數(shù)，以及醫(yī)生花在每個(gè)病人身上閃電般的時(shí)間，都說明病人的需求大大超過了這些“好醫(yī)生”的供應(yīng)量，因此預(yù)約只能是解決問題的手段之一。
還有一種更為普遍的看法，認(rèn)為問題的根源在于病人的自由選擇。由于病人不管大病小病，不管是否需要“好醫(yī)生”，都一窩蜂地往大醫(yī)院跑，從而造成了“好醫(yī)生”的供不應(yīng)求。如果這種判斷正確的話，那么通過“看門人”的制度安排，即病人首先通過基層醫(yī)生就診，根據(jù)需要再向大醫(yī)院和“好醫(yī)生”轉(zhuǎn)診，這樣便可以解決排隊(duì)看病難的問題。
讓我們先來看一組數(shù)據(jù)是否支持這種觀點(diǎn)。我國(guó)目前大約有200萬名醫(yī)生，分?jǐn)偟?3億人口上，每千人口大約有1.5個(gè)醫(yī)生。在世界上的十個(gè)人口大國(guó)中，我國(guó)的醫(yī)生人口比位于中間位置。與印度的每千人口0.6個(gè)醫(yī)生相比，我國(guó)比印度高出一倍以上。與美國(guó)的每千人口2.7個(gè)醫(yī)生相比，我國(guó)只有美國(guó)水平的一半多。從簡(jiǎn)單的數(shù)量比較來看，我國(guó)醫(yī)生人數(shù)比上不足，比下有余，算不上很缺乏。全國(guó)每個(gè)醫(yī)生日均診療6個(gè)人次的低流量，似乎也印證了這種判斷。
然而，假如分析一下我國(guó)醫(yī)生的質(zhì)量結(jié)構(gòu)便不難發(fā)現(xiàn)問題。我國(guó)的200萬醫(yī)生中，具有大學(xué)本科教育水平的醫(yī)生，只占約三分之一，而具有醫(yī)學(xué)博士教育水平的醫(yī)生還不到1%。印度、美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生，一般都需要接受醫(yī)學(xué)博士的教育和訓(xùn)練。如果按照醫(yī)學(xué)博士標(biāo)準(zhǔn)來定義我國(guó)的醫(yī)生，那么我們的醫(yī)生人口比例只有印度水平的四十分之一。即使按照本科教育標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)的醫(yī)生人口比(0.5)也僅僅接近印度的水平(0.6)。顯然，“好醫(yī)生”的供不應(yīng)求，才是造成我國(guó)看病排長(zhǎng)隊(duì)或看病難問題的根本原因。如果不能有效地增加“好醫(yī)生”的供給，僅僅依靠推行看病預(yù)約和“看門人”的制度，是無法從根本上解決問題的。
那么為什么在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá)、特別需要受過高等教育培養(yǎng)訓(xùn)練的醫(yī)生崗位上，我們至今還缺乏“好醫(yī)生”呢？一方面我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)生的教育程度需提高，而國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)教育也增加了大量投資，但另一方面大量高等醫(yī)藥畢業(yè)生卻沒有進(jìn)入醫(yī)生隊(duì)伍，從而“好醫(yī)生”很難較快增加。當(dāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平提高后，人們對(duì)醫(yī)療的需求日益增長(zhǎng)，然而人們對(duì)學(xué)醫(yī)、從事醫(yī)療工作的熱情卻沒有增長(zhǎng)。與此形成反差的是，千軍萬馬爭(zhēng)奪公務(wù)員崗位，爭(zhēng)取壟斷行業(yè)的就業(yè)崗位。
造成上面這種反差的原因，除了醫(yī)療崗位本身缺乏吸引力外，對(duì)醫(yī)生崗位的種種限制也是重要原因。在公立醫(yī)院中，醫(yī)生的編制受到限制，醫(yī)院本身難以根據(jù)病人的需要來擴(kuò)大醫(yī)生人數(shù)。還有一個(gè)重要但被忽視的原因，在于將醫(yī)生與醫(yī)院捆綁在一起的體制安排，即每個(gè)醫(yī)生只能是某個(gè)醫(yī)院的雇員，只能從屬于某一個(gè)醫(yī)院。這種限制的最大問題在于將醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)凝固化了。對(duì)于能夠在三甲醫(yī)院工作的醫(yī)生來說，存在著醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的空間，存在著較多成為“好醫(yī)生”的機(jī)會(huì)。而對(duì)于在基層工作的醫(yī)生來說，由于只能接觸到常見病多發(fā)病的病人，較難進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)，從而失去了業(yè)務(wù)發(fā)展的空間。因此，當(dāng)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生無法進(jìn)入三甲醫(yī)院時(shí)，許多人便放棄了從事醫(yī)療工作。有限的三甲醫(yī)院崗位影響了培養(yǎng)大量社會(huì)需要“好醫(yī)生”的機(jī)會(huì)。
正如我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革的成功建立在解放生產(chǎn)力和擴(kuò)大供給那樣，醫(yī)改的成功也必須建立在解放醫(yī)生生產(chǎn)力和增加供給的基礎(chǔ)上。只有當(dāng)做醫(yī)生成為眾多優(yōu)秀人才追求的目標(biāo)，只有打開培養(yǎng)大量社會(huì)需要的“好醫(yī)生”的大門來，才有可能從根本上走出看病難的困境。
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