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十一屆全國人大常委會(huì)第六次會(huì)議日前審議了《社會(huì)保險(xiǎn)法》。制定《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)完善我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的社會(huì)保障制度建設(shè)，保障全體公民共享改革開放成果，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)具有十分重要的意義。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的組成部分，對(duì)促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，保障人民群眾基本健康權(quán)益，提高人民群眾健康水平十分重要。從立法的科學(xué)性、超前性和權(quán)威性考慮，鑒于醫(yī)保的特殊性和復(fù)雜性，建議在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只做出原則性或授權(quán)性規(guī)定，為正在改革和發(fā)展中的我國新型醫(yī)療保障制度留下立法空間。
第一，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)也是一種社會(huì)保險(xiǎn)，但與其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，它具有很大的特殊性和復(fù)雜性。在主體結(jié)構(gòu)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體結(jié)構(gòu)不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。它不僅包括社會(huì)保險(xiǎn)基金的支付方、待遇享受方，還包括醫(yī)療服務(wù)的提供方。在管理內(nèi)容上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅涉及基金管理，更重要的是要對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行綜合管理，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的綜合管理則需要具有很高的專業(yè)水平。從國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來看，管理好供方的服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度目標(biāo)、維護(hù)公民健康權(quán)益的核心。在籌資模式和基金的管理和運(yùn)行上，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金主要關(guān)注基金的保值增值和長期平衡，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金注重保障當(dāng)期參保（參合）對(duì)象最大限度受益，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有更大的特殊性，是獨(dú)具中國特色的惠及八億農(nóng)民的農(nóng)村公共服務(wù)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅具有上述特殊性，更是作為一項(xiàng)為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障、減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的制度安排，而且采取了不同于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制和制度框架，其意義非同一般。它保障的對(duì)象是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)收入分配中均處于弱勢(shì)的農(nóng)民群體，農(nóng)民參合遵循自愿原則，目前參合農(nóng)民人數(shù)已經(jīng)達(dá)到８．１４億，制度已具有了廣泛的群眾基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)，對(duì)提高農(nóng)民生活水平、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定已經(jīng)發(fā)揮了積極的作用。但是，就實(shí)施情況而言，制度運(yùn)行時(shí)間較短，仍然很不穩(wěn)定，從制度設(shè)計(jì)到管理運(yùn)行，還需要經(jīng)過充分的實(shí)踐檢驗(yàn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，逐步完善。
根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性和當(dāng)前的運(yùn)行情況，《社會(huì)保險(xiǎn)法》需要注意以下三點(diǎn)：
第一，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的現(xiàn)狀看，只應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)法中對(duì)醫(yī)保作原則性規(guī)定，為改革和發(fā)展中的新型醫(yī)療保障制度專項(xiàng)立法留下空間。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性決定了在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，不宜對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保險(xiǎn)在籌資、支付、監(jiān)管等方面作出統(tǒng)一的規(guī)定和要求。從典型國家的立法實(shí)踐看，大多根據(jù)不同社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的特性，采用社會(huì)保險(xiǎn)分項(xiàng)立法，如英、德、日、法、俄羅斯、加拿大、印度、泰國、新加坡等。把所有社會(huì)保險(xiǎn)制度放在一起，制定《社會(huì)保險(xiǎn)法》的典型國家主要有挪威、墨西哥。就現(xiàn)實(shí)運(yùn)行情況而言，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架在２００７年才開始基本形成，其所包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間發(fā)展差距較大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從１９９８年作為國有企業(yè)改革的配套措施開始建立，長期堅(jiān)持以國有企業(yè)改革為中心，覆蓋面過窄。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)去年剛啟動(dòng)試點(diǎn)，其管理模式、管理辦法甚至籌資機(jī)制還處于摸索階段。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則在２００８年剛實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，雖然制度框架已經(jīng)形成，也有了一些比較成形的經(jīng)驗(yàn)和做法，但還處在改革完善階段。我國有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的這三種制度是否繼續(xù)沿用現(xiàn)有的管理思路，急需考慮。目前，醫(yī)療改革正在啟動(dòng)，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，也是醫(yī)改的重要內(nèi)容。在構(gòu)建全民醫(yī)保體系的改革背景下，如何在完善和發(fā)展現(xiàn)有制度的基礎(chǔ)上，建立覆蓋城鄉(xiāng)的不同形式、不同層次的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，尚需進(jìn)一步改革探索，特別是要對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)和評(píng)估。為基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法預(yù)留空間，將有利于各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步改革與探索。
第二，社會(huì)保險(xiǎn)立法應(yīng)保持新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性，在實(shí)踐和立法過程中不宜過快對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一。當(dāng)前，新農(nóng)合運(yùn)行平穩(wěn)，績效良好，無論其政治效應(yīng)、社會(huì)效應(yīng)、經(jīng)濟(jì)效應(yīng)還是管理效應(yīng)都是非常顯著的。新農(nóng)合在人均不足１００元的籌資水平（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相差約２０倍，與城鎮(zhèn)居民相差約２倍）下，縣鄉(xiāng)兩級(jí)的實(shí)際（住院）補(bǔ)償水平已經(jīng)超過了城鎮(zhèn)居民住院的實(shí)際補(bǔ)償水平，中西部一些地區(qū)也已達(dá)到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際補(bǔ)償水平。到２００８年第三季度，全國實(shí)際平均（住院）補(bǔ)償水平已經(jīng)達(dá)到３９％（其中中西部地區(qū)達(dá)到了４２％），還有部分的門診補(bǔ)償。新農(nóng)合重塑了政府在老百姓中的形象，城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障的公平性得到進(jìn)一步體現(xiàn)，農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用得以改善，受到廣大農(nóng)民的擁護(hù)。但是，新農(nóng)合制度剛剛覆蓋全國，還很脆弱，當(dāng)前的首要任務(wù)是鞏固、完善，而不宜做大的變動(dòng)。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》立法過程中，堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不等于統(tǒng)一，新農(nóng)合不能與城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)定，否則，容易引起農(nóng)民的疑慮，影響農(nóng)村穩(wěn)定，也會(huì)造成新農(nóng)合實(shí)際管理的混亂。同時(shí)，立法中也不適宜提出新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并運(yùn)行。在我國城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大的社會(huì)背景下，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成城鎮(zhèn)居民利用水平過多，而侵占農(nóng)民利益，帶來“窮幫富”的結(jié)果，產(chǎn)生明顯的不公平。當(dāng)前在立法過程中，對(duì)新農(nóng)合宜以保障這一制度的穩(wěn)定發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，在全面總結(jié)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，與現(xiàn)行制度模式有效銜接的前提下，進(jìn)一步明確新農(nóng)合的制度框架，充實(shí)新農(nóng)合制度的內(nèi)容。同時(shí)，建議留下立法空間，寫入授權(quán)性條款，通過由國務(wù)院制定行政法規(guī)的方式，以促進(jìn)其持續(xù)、健康發(fā)展，保證廣大農(nóng)民的健康權(quán)益。
第三，社會(huì)保險(xiǎn)立法要為探索最優(yōu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制留有余地。選擇哪一種管理體制，應(yīng)以是否有利于提高醫(yī)保基金使用效率，有利于城鄉(xiāng)居民公平地享受到醫(yī)療保障服務(wù)，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民的健康水平為標(biāo)準(zhǔn)。目前，世界各國都越來越強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)健康的促進(jìn)作用，逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)從保大病，發(fā)展到兼顧小病，進(jìn)而發(fā)展到保障健康，其管理體制也相應(yīng)發(fā)生變化，把社會(huì)醫(yī)療保障從社會(huì)保障中分離出來，與健康管理職能加以合并。例如，巴西在１９８８年把社會(huì)健康保險(xiǎn)制度從社會(huì)保障制度分拆出來，與衛(wèi)生部合并組成新的衛(wèi)生部，全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資和服務(wù)管理；日本２００１年把厚生省和勞動(dòng)省合并為厚生勞動(dòng)省，統(tǒng)一管理衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利事務(wù)；德國２００２年把原來勞動(dòng)和社會(huì)政策部的社會(huì)保障分支與原衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會(huì)保障部。目前，世界上有７０％的國家／地區(qū)，其醫(yī)療服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由同一個(gè)政府部門管理的。尤其在發(fā)達(dá)國家／地區(qū)中，這一占比更高，在經(jīng)合組織和七國集團(tuán)中，這一比例分別為８３％和１００％。只有１９％的國家／地區(qū)由勞工或社保部門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我國采用何種行政管理體制更加能夠適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身特點(diǎn)，更能促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，更加符合中國的實(shí)際情況，需要做進(jìn)一步討論和探索。 |