看病難、看病貴是困擾中國社會(huì)的一個(gè)典型問題。解決居民的基本醫(yī)療保障，讓居民病有所醫(yī)，是社會(huì)發(fā)展的必然。2006—2009年，中國進(jìn)行了新一輪的醫(yī)療體制改革。經(jīng)過方案設(shè)計(jì)、內(nèi)部醞釀、征求意見、政策出臺(tái)等環(huán)節(jié)后，較為順利地出臺(tái)了改革方案并予以實(shí)施。解析此輪醫(yī)療改革的決策過程，探尋決策的路徑、方式、方法，分析決策過程中的影響因素，總結(jié)醫(yī)療改革的決策經(jīng)驗(yàn)和方法，為中國的各種決策提供科學(xué)的路徑和方法，是一件非常有意義的事情。
吸納利益相關(guān)方的“開門”決策
與以往不同，在2006—2009年的醫(yī)療體制改革決策過程中，決策部門采取了“開門”與“磨合”的決策模式和路徑。“開門”是指在決策參與上的“開門”，即向不同人群開放決策的大門；“磨合”是指在溝通機(jī)制方面的“磨合”，即通過協(xié)商、討論等方式形成一定的共識(shí)。“開門”與“磨合”決策模式以公共決策為基礎(chǔ)，力求通過“開門”與“磨合”的決策路徑，形成一種更為民主化、科學(xué)化的“公共決策”。
“開門”決策相對(duì)于“關(guān)門”
而言。決策者將不再關(guān)起門來決策，而是開啟決策的大門，允許、歡迎甚至鼓勵(lì)利益相關(guān)方參與決策的進(jìn)程，在政策形成的各個(gè)階段，通過各種方式對(duì)決策提出自己的意見和建議。重要的一點(diǎn)是，“開門”決策不但不排斥相關(guān)方的利益及訴求，還應(yīng)尊重其利益訴求。在兼顧不同利益訴求的條件下，“開門”決策就有可能取得較為廣泛的共識(shí)。
在此輪醫(yī)療體制改革決策中，
決策者采取開門方法，通過多種方式，廣泛征求了社會(huì)各界包括群眾的意見建議。在決策的啟動(dòng)、醞釀、調(diào)研等不同環(huán)節(jié)，征求利益攸關(guān)方的群眾的意見，由包括民間政策研究機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)部門研究機(jī)構(gòu)、黨政部門下屬研究機(jī)構(gòu)在內(nèi)的政策研究機(jī)構(gòu)開展研究并提出意見，聽取國內(nèi)相關(guān)利益團(tuán)體如醫(yī)藥零售行業(yè)、醫(yī)藥生產(chǎn)行業(yè)、公立醫(yī)院等的意見，聽取國外相關(guān)利益團(tuán)體的意見。在政策調(diào)研及決策建議的形成、聽取各方意見的過程中，多元的利益訴求得到廣泛的反映，不同的意見得以反饋。而且，經(jīng)過不同階段的意見互動(dòng)式反饋，不同的利益訴求和意見建議得到交流，對(duì)后來的決策共識(shí)起到了重要的聚合作用。
有取有舍的“磨合”決策
因決策涉及到利益相關(guān)方，
在決策民主化或“開門”決策的條件下，必然出現(xiàn)“制衡”的情形。制衡機(jī)制往往通過投票等方式行使否決權(quán)（有時(shí)需要多輪投票）來達(dá)成決策，但這種決策方式也往往會(huì)出現(xiàn)決策被綁架的情況，即特殊利益群體通過影響擁有否決權(quán)的“玩家”，阻止有可能損害其利益的政策出臺(tái)。“磨合”決策則不同，“它強(qiáng)調(diào)總體本位，強(qiáng)調(diào)合作，把決策過程中各方的交匯點(diǎn)作為‘輸入點(diǎn)’、‘商議點(diǎn)’，而不是‘否決點(diǎn)’。”因此，在“磨合”決策機(jī)制下，不同參與方包括利益方只能通過充分表述、反復(fù)協(xié)商、高層協(xié)調(diào)，求大同存小異，最終達(dá)成融合各方意見的政策共識(shí)。
在此輪醫(yī)療體制改革決策中，“磨合”體現(xiàn)在整個(gè)決策過程的方方面面，決策者和相關(guān)方在反復(fù)磨合中達(dá)成有取有舍的基本決策共識(shí)。
第一，不同利益方的利益訴求、意見和建議存在廣泛的磨合。第二，不同政策研究機(jī)構(gòu)的研究成果和意見建議得以充分展示、交流和磨合。第三，“磨合”還體現(xiàn)為，在保證決策部門最終決策權(quán)威的前提下，讓利益相關(guān)方充分參與對(duì)最終決策方案（如草案）的交流、討論甚至爭(zhēng)論，最大可能地在決策的最后階段聽取意見、吸納科學(xué)建議，從而為決策者的最終決策提供盡可能反映不同意見、滿足各方訴求的社會(huì)基礎(chǔ)，并最終形成政策決策。
“開門”與“磨合”的寬度和深度
醫(yī)療體制改革中的“開門”與“磨合”決策模式在推動(dòng)醫(yī)療體制改革方案出臺(tái)的同時(shí)，為各級(jí)黨委及部門的決策提供了一種可選且可行的路徑和方法。
在肯定醫(yī)療體制改革的共識(shí)型決策所取得成效，其“開門”與“磨合”的決策模式具有推廣價(jià)值的前提下，從此輪醫(yī)療體制改革的決策過程還可以看出，雖然政策決策過程時(shí)間不短，但參與決策的利益相關(guān)方、人數(shù)并不一定具有最廣泛的代表性，“開門”的寬度還有增加的空間，“磨合”的方式還可以增加，“磨合”的深度有待于加深。也就是說，要實(shí)現(xiàn)決策的科學(xué)性、公平性、公正性，還需要更廣泛地發(fā)動(dòng)利益相關(guān)方的參與、磨合，以民主決策助推科學(xué)決策。
當(dāng)今世界最為著名的歷史學(xué)家之一、哈佛大學(xué)歷史系教授、牛津大學(xué)高級(jí)研究員尼爾·弗格森在其所著的《巨人》一書，將美國分散化的決策模式稱之為“注意力缺陷”。我國此前進(jìn)行的醫(yī)改，迄今還沒有取得終結(jié)看病貴、看病難現(xiàn)象的成效，但這項(xiàng)改革體現(xiàn)出的共識(shí)型決策模式卻備受肯定，有效彌合了民主參與和科學(xué)決策這兩項(xiàng)很難被捏合在一起的價(jià)值要求。對(duì)照來看，從克林頓政府到小布什政府、奧巴馬政府，美國政府多年來力推醫(yī)改，卻陷入“越改成本越高，越改共識(shí)越少”的困境；一些關(guān)鍵的政策環(huán)節(jié)上，少數(shù)利益群體甚至可以劫持絕大多數(shù)美國公民的利益和價(jià)值選擇。
（作者系深圳市龍崗區(qū)委黨校教師、知名書評(píng)人）