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第3章 前事不忘 后事之師 　　我之前的那些人們 　　在人類不懈奮斗的歷史長河中，航空業(yè)的發(fā)展還只是近代的事情。萊特兄弟的第一次飛行是在1903年，僅僅是106年之前。我今年58歲，已經飛行了42年。從此而言，航空真是年輕的事業(yè)。我的經歷幾乎占其開創(chuàng)以來一半的時間。 　　在過去的106年中，有許許多多的人為此做出了貢獻。他們勤奮工作，他們不斷實踐，他們在工程技術上的不斷突破，使得航空業(yè)很快地從開始險象叢生的新興行業(yè)成長為各類風險已被控制在很小范圍的大眾化行業(yè)。如今，我們可能使得飛行看起來很容易，但人們不要忘記它曾經并現(xiàn)在仍然是危如累卵。 　　我并不是說旅客們不應對航空旅行感到安全舒適。我只是想強調，像目前我們的國家每一到兩年大的航空公司才發(fā)生一次災難性的空難事故，很容易引起行業(yè)的自滿。滿招損，謙受益。正如中國晚唐詩人杜荀鶴的詩《涇溪》所言“涇溪石險人兢慎，終歲不聞傾履人。卻是平流無石處，時時聞說有沉淪”。我們的警惕性絲毫不能放松。 　　遠在我駕駛1549航班水上迫降之前，我一直注意研究各航空公司發(fā)生的飛行事故，我發(fā)現(xiàn)尤其是近幾十年的典型空難事故中飛行員們的經驗尤為難能可貴。對駕駛艙語音記錄器留下的未生還飛行員最后時刻的對話記錄，我會認真閱讀并深思熟慮。 　　我如此認真地研究這些空難事故還有另一個原因，那是在20世紀90年代初期，我參加了由全美航空公司幾十名飛行員組成的工作小組，研究一項航空安全的新課題，我們叫做CRM——機組資源管理。在執(zhí)飛1549航班之前，我一直對自己在機組資源管理理念課程所做出來的專業(yè)化貢獻最為引以為豪。在我們共同努力下，全美航空公司飛行員的文化理念，包括在駕駛艙的對話、領導權與決策權都得以改進。像曾與我共同在研發(fā)組工作的朋友、副駕駛杰夫?迪爾克斯米爾（Jeff Diercksmeier）評價的那樣：“開始之時只有少數人堅信自己的理念，但最終他們對飛行安全發(fā)揮了巨大的推動作用。” 　　我對飛行安全的興趣可以回溯到我十幾歲剛剛開始飛行的時候。我總想了解飛行員在極富挑戰(zhàn)性的飛行中做出的最佳決策。這些飛行員無論男女，都是我竭力仿效的榜樣。 　　所以我總是想仔細地了解飛行員的每個動作以及背后相關的整個細節(jié)，并捫心自問，如果我處在那種情形下，我能做得如此成功嗎？ 　　幾年前，我曾被邀請在法國舉行的一個關于不同行業(yè)安全問題的國際會議上做專題演講。由于商業(yè)航空業(yè)超好的安全記錄，人們讓我在兩個專題小組討論會上發(fā)言，討論如何能將航空安全上的努力成果轉化到其他行業(yè)。我談到一些其他行業(yè)領域已認識到，可以把航空業(yè)的安全理念與其業(yè)務相結合，進而從中相得益彰。 　　達到這種高水平的安全，要求整個組織中每一層級的人員都對其做出最高的承諾，而且要持續(xù)努力，常備不懈。 　　作為我們這些飛行員，目前我們擔心的是航空公司都面臨著巨大的財務壓力。今天許多旅客都以票價來選擇航空公司，如果一個航空公司的票價比競爭對手低5美元，那客人就會買這家航空公司的。這樣的結果便迫使航空公司降低成本，以低票價提高競爭力。這確實是讓人們航空出行更便宜了。在客艙中減少免費的服務項目顯而易見，但旅客沒有辦法看到的是航空公司如何在另一些方面削減成本。比如，一些規(guī)模較小的支線航空公司通過降低招募機組的標準來達到降低成本的目的，有的給飛行員的年薪才16 000美元。經驗豐富的飛行員（他們的經驗能夠在緊急情況下發(fā)揮作用）是不會來這里工作的。 　　至今，我已經飛行了19 700小時。回想2 000或4 000小時時，我那時也知道的不少，但與今天經驗的深度和廣度相比卻不可同日而語。從那時起，這么多年我磨練技術，增長經驗，經風雨見世面才有今天。現(xiàn)在，支線航空公司雇用一些只有200個飛行小時經驗的飛行員，讓他（她）們當副駕駛。這些飛行員也許接受過附加的訓練，飛行的能力也可能不低，但經驗的積累需要時間，要一個小時一個小時日積月累，經歷多少春夏秋冬才能真正了解和掌握飛商用噴氣飛機內在的學問和技術。 　　還有一個問題。航空公司都曾擁有自己的大型機庫，由他們自己的機械師在這里維修飛機。機械師們定期檢查、翻修飛機的各個部件，包括無線電、剎車、發(fā)動機等。他們了解自己機隊里的每架飛機的每個部件、每個系統(tǒng)的細節(jié)。而今天許多航空公司把飛機的維修及部件的大修外包出去。問題是，外面的機械師對每架飛機的經驗與知識夠用嗎？如果一個部件送到國外去大修后，再送回來時可靠度高嗎？ 　　客觀地說，當這些工作都外包時，維修是在另外的公司完成。航空公司不得不付出更大的努力來管控全部的維修過程，這樣才能保證部件和維修的質量已達到本公司手冊要求的相同水平。 　　航空公司每一項業(yè)務選擇都基于其成本考慮，這有其特殊的復雜性，應當仔細斟酌才行。但有一個問題我們必須一直放在心上，即我們主觀上不愿意看到的安全出現(xiàn)問題。 　　每一起空難幾乎總是事件因果鏈的最終結果。如果任何一個鏈環(huán)出了問題，問題就有可能由此及彼地發(fā)展。幾乎沒有一起空難僅是由一個問題造成的。在許多情況下，一個問題導致另一個問題，進而風險加劇以至不可收拾。航空安全上，我們需要關注整個鏈條上的每一個鏈環(huán)。 　　發(fā)動機廠商知道，如果有一天他們的發(fā)動機撞上了一群鳥，進入進氣道的鳥會對發(fā)動機造成嚴重的損傷。怎樣解決這個問題呢？制造廠商們便把飼養(yǎng)的大禽鳥事先宰殺掉，然后通過一個氣動的炮將已經殺死的鳥打進發(fā)動機旋轉著的葉片上來測試。以鳥的犧牲來取得數據，進而保護人的生命安全。由于許許多多的機場周圍鳥群越來越多，這一項測試是至關重要的。 　　鳥們當然有資格在廣闊的藍天飛翔，但如果人類的飛行活動越來越多，我們就需要更好地了解這里面的風險，以及如何防止鳥擊飛機與鳥的撞擊。——譯者注。緊隨著1549航班迫降后的事故調查中，調查員們也在考慮是否需要改進對發(fā)動機驗證的標準。 　　回顧飛行發(fā)展的歷程，航空領域在安全上的每一個進步都是用血的教訓換來的。這有點像我們總是等死亡人數達到一定高值時，才引起公共意識或采取行政措施一樣。許多最慘重的空難必然會在飛機的設計、訓練、法規(guī)、航空公司的運行規(guī)則方面引起最重大的改變。 　　媒體對航空公司空難連篇累牘的報道以及公眾對這些慘案的高度反響，有力地推動了政府和航空界對安全的重視。 　　人們對乘坐飛機旅行有著極高的期望值，他們也應該如此。但是，他們并不總是全面地對待航空風險。想一想2008年全美國因車禍死亡37 000人，幾乎每周死亡700人，而我們很少關注，其原因就是每次事故大多是造成1到2人死亡。現(xiàn)在我們可以試想一下，如果每周有700人死于空難事故，這就等于幾乎每天都摔一架商用客機。果真如此的話，機場和所有的航空公司就都要關門了。 　　在航空界，零事故始終是我們追求的目標。為了接近或完成這個目標，我們必須有完整的方案以確保持續(xù)不犯錯誤，即使做到這些要花很多錢也必須。我們必須在過去106年里航空界做出了不懈努力的基礎上繼續(xù)前進，而不能躺在前輩人做出的努力上高枕無憂。我們需要持續(xù)地在改進人員素質、完善系統(tǒng)和技術進步上增加投入，以保持較高的安全水平，這樣我們才能勞有所獲。這一切并不會自然而然地發(fā)生，需要我們做出不懈的努力。其他許多產業(yè)和職業(yè)領域都有著相同的規(guī)律。 　　商用航空是一個涉及多個知識、技術的專業(yè)，勤奮、正確決斷和經驗也都至關重要。我們手中掌握著上百名旅客的生命。飛行員們知道責任重于泰山。這也是為什么早在執(zhí)飛1549航班之前，我孜孜不倦地學習研究別人的經驗，職責所在啊。 　　 　　當我走進1549航班的駕駛艙時，心中裝著許許多多的飛行員們在我之前所做的不懈努力和貢獻。 　　1944年9月20日，兩名先驅的試飛員，冒著生命危險駕駛B-24解放者轟炸機（B-24 Liberator）B-24“解放者”轟炸機是美軍在第二次世界大戰(zhàn)中的一種主力轟炸機，四發(fā)遠程轟炸機，波音公司制造，1941年交付使用，主要用于歐洲戰(zhàn)場,共生產約 18 181架。——譯者注迫降在弗吉尼亞的詹姆斯河（James River）美國弗吉尼亞州中部河流。由杰克森河和考帕斯徹河(Cowpasture)匯流而成，在博特托爾特(Botetourt)縣北部切過阿帕拉契大山谷(Great Appalachian Valley)，是美國弗吉尼亞州最長的河流，長達340英里公里（547��160）。——譯者注上。這是整架飛機第一次由人操縱著在水上迫降。像水上飛機一樣，飛機在水面上滑翔了幾百英尺，飛機的前部幾乎是完全損毀，一群機械師從停泊在附近的一艘船上觀察到了整個過程，記錄下飛機降落在水面的整個過程。所幸飛行員都幸免于難。 　　第二天，《新聞日報》（Daily Press）在航海新聞專欄中列出醒目標題：B-24“水上迫降”，進行了飛機結構試驗——詹姆斯河上的測試，目的是為了減少未來的生命犧牲。 　　在1944年的這一天之前，同盟國的轟炸機在第二次世界大戰(zhàn)中已進行過多次水上迫降，多數是在英吉利海峽。絕大多數飛機灌滿水后很快沉沒，幾百名機組人員葬身大海。他們是多么渴望得到能夠水上迫降成功的程序啊。 　　《新聞日報》最近的一篇報道披露，在弗吉尼亞水上那次迫降之后13年，關于故障飛機必須水上著陸最佳程序的整體報告才寫出來。報告中提出，水上迫降時應收上起落架而不是放下。報告提出飛機近水時的速度越小越好，機翼上的襟翼應在放下位置接水更有利。報告還強調機頭抬高一些在多次成功案例中是非常重要的。這些程序至今仍是水上迫降的指南。1549航班迫降時，以上都縈繞在我的腦海里。 　　作為一名航空史學的研究者，當我閱讀到早期的飛行員們在特殊情況下所采取的處理動作時，我心里充滿著敬畏之情。那時，他們不像我們今天有大量信息源幫助做出決斷，他們也沒有后來這幾十年在設計飛機時反復試驗得出的數據給飛機運行帶來助益，他們僅僅是憑心靈感應的睿智應用最基礎的桿、舵和儀表駕駛飛機。 　　在1549航班水上著陸之前，發(fā)生在1956年10月15日泛美航空公司943航班的水上迫降也許是最為著名的一次。這個航班是從夏威夷的火奴魯魯飛往舊金山的，搭載25名乘客，貨艙里還裝著44箱活的金絲雀。 　　午夜時分，在這架波音377(同溫層巡航者)飛機波音377(同溫層巡航者)飛機是第二次世界大戰(zhàn)后波音公司在B29轟炸機基礎上改造的商業(yè)飛機，于1947年7月首飛，至1950年共制造56架，其中泛美航空公司訂購了20架，并于1949年開始運行。該飛機起飛全重145 000磅（66噸），裝有四臺3 500匹馬力的惠普螺旋槳發(fā)動機，巡航空速300英里/小時，可搭載55100名旅客。——譯者注兩個發(fā)動機停車了，剩余的兩臺發(fā)動機不得不保持最大推力，耗油量很大。 　　42歲的機長理查德?奧格（Richard Ogg）知道飛離夏威夷太遠了，返航是不可能的，而距前方的舊金山也太遠，飛抵同樣不行。于是，他選擇了在水上著陸。飛機在空中盤旋了幾個小時，一方面消耗掉飛機的燃油以減輕飛機的重量，另一方面等著天亮。同時，美國海岸警衛(wèi)隊的快艇也正好在那里準備對旅客和機組進行救援。 　　早上快8點時，機長操縱飛機進行水上迫降。由于接水時的碰撞，飛機的機尾被撞斷，機頭也破裂了，但所有旅客和機組都被安全救出。奧格機長在飛機內檢查了兩遍，確認沒有任何人留下后，最后一個離開了飛機。21分鐘后，飛機沉入太平洋。 　　943航班的境況與我操縱的1549航班大不相同。最重要的一點是，奧格機長有很長的時間做好自己的計劃，而杰夫和我?guī)缀踹B一分鐘都沒有。而且奧格機長是降落在廣闊的海洋上，不像我們只是一條河。但我一直都欽佩奧格機長能夠安全地實施水上著陸。我知道并不是每一個飛行員都可以做到這一點的。 　　1549航班的事見諸媒體后，《舊金山紀事報》采訪了奧格寡居的妻子佩姬（Peggy），問她這次在哈得孫河上的迫降與她丈夫1956年在太平洋上的迫降有何相同之處時，她談到她的丈夫是一個很有責任心的人。當年，他丈夫就曾經告訴記者：“這就是我們的職業(yè)內涵。我們必須把它做好，別無選擇！” 　　奧格機長是1991年去世的。臨終前，他的妻子坐在床邊陪著他。看到奧格朦朧的眼神望著遠方沉思，妻子問他在想什么。他告訴她：“我是在想飛機水上迫降后，那44箱可憐的金絲雀在貨艙中沉入了海底。” 　　 　　我親身經歷調查的第一起空難是太平洋西南航空公司1771航班太平洋西南航空1771號班機是由洛杉磯國際機場飛往舊金山國際機場的定期航班，機型為四個發(fā)動機的BAe 146—200型。——譯者注空難，是從洛杉磯國際機場飛往舊金山國際機場的。1989年12月7日，飛機撞在加州卡尤科斯市（Cayucos）附近農場的丘陵上。 　　這次空難的細節(jié)不易忘懷，讓我不安。空難起因是一個名字叫大衛(wèi)?伯克的人，曾在全美航空公司做過機票代理，35歲。他被安保電子眼拍到涉嫌從空中酒吧收入中偷竊69美元，因此被解雇了。他要求重返自己的工作崗位沒有成功。因此這次他買了1771航班的機票，因為他的前主管是這次航班上的旅客。 　　這是在“9?11”之前，那時只要有機場的工作通行證件就不用過安檢，所以伯克攜帶一把 ��44的馬格楠左輪手槍登上了飛機。登機后過了一會兒，伯克在飛機上的清潔紙袋上寫了一段話給他的前主管：“你好，雷（前主管的名字），我想我們兩個落到如此下場真是有點諷刺。還記得我請你大發(fā)慈悲放我的家庭一馬嗎?好吧，我一無所有，你也會一無所有。” 　　飛機正飛行在22 000英尺（6 705米）的高度，座艙語音記錄器記錄下了客艙中像是開槍的聲音。隨后記錄下空中乘務員走進駕駛艙后說：“我們遇到麻煩了。”機長問：“什么麻煩事？”之后是伯克的聲音：“麻煩事就是我。” 　　隨后語音記錄器記錄了搏斗聲和槍聲。調查員們判斷，伯克開槍打死了機長、副駕駛之后開槍自殺。這之后飛機進入了俯沖。判斷這是由于飛行員的身體前傾壓住了駕駛桿。飛機以每小時700英里（1 127公里）的速度撞地，猛烈的撞擊使飛機粉身碎骨。機上43個人無一幸免。 　　作為航空公司駕駛員協(xié)會安全委員會的志愿者，我在事故現(xiàn)場以一名調查員的身份參加了“生存因素”工作小組，負責調查機組怎樣做才能使空難免于發(fā)生。當然，在那樣的情況下，他們幾乎是什么事也做不了。聯(lián)邦調查局很快接手，事故現(xiàn)場即變成了犯罪行為的調查現(xiàn)場。幾天之后手槍被找到，還有六個空彈殼。隨后，寫了字的清潔紙袋、伯克用來躲過安全檢查的通行證件都被發(fā)現(xiàn)了。 　　當我到了那里時，事故現(xiàn)場就像戶外搖滾音樂會現(xiàn)場似的，亂七八糟的垃圾、殘骸散落在整個山坡上。除了起落架的大鍛件、發(fā)動機核心機外，整架飛機幾乎找不到一塊稍大的碎片。猶如站在一個大屠殺現(xiàn)場，讓人心神不安。想象在我們頭頂上發(fā)生的慘烈場面，空氣中充滿著航空煤油與血腥氣混合的味道。 　　我認識失事飛機上的一名乘務員。想象機組和乘客們最后時刻的煎熬真讓人不寒而栗。在這樣的調查組中工作讓你集中思考的問題就是如何防止類似事件的發(fā)生，喚起你不再讓災難重演而必須做出不懈努力的信念。 　　1771航班事故之后，一些航空公司的雇員都要按一般旅客那樣接受安全檢查。一些有關航空領域工作人員證件管理的規(guī)章也開始制定。聯(lián)邦法律就要求航空公司的雇員在停職后退回他們的證件。不過，在安檢方面仍有層出不窮的問題需要面對。站在加州的這個小山坡上，我無論如何也沒有想到2001年9月11日客機的駕駛艙會以那樣的方式被突破。 　　在事故調查組幫助工作中我還擔任過其他一些角色，我還曾被指定走訪空難中的幸存者。 　　1991年2月1日，在洛杉磯國際機場發(fā)生了一起跑道上飛機相撞的事故。飛機分別是全美航空公司的1493航班和西部天空航空公司的5569航班。發(fā)生事故的部分原因是機場空中管制員允許全美航空公司的波音737著陸，而同時同一條跑道上西部天空航空公司的通勤支線飛機——一架費爾柴德美多III型客機費爾柴德美多III型飛機，由費爾柴德公司（Fairchild）制造生產的雙發(fā)渦輪螺旋槳19座通勤短程飛機，1969年8月首飛，1970年7月取得合格證，巡航速度255海里（473公里），起飛全重12 500磅（5 679公斤），共生產超過1 000架。1990年前后中國民航海南航空公司曾使用過該型飛機。——譯者注正在跑道頭等待起飛。西部天空飛機上的全部10個人以及波音737上的22名旅客死亡。分配給我的調查任務是對737上67名幸存者中的一些人做訪談筆錄。 　　國家運輸安全委員會（NTSB）給我們提供了一份很長的調查問卷，其中的問題包括：你們回憶一下在機艙廣播中聽到了什么？緊急出口的燈亮了嗎？你有沒有幫助別人逃出去？有沒有任何人幫助你逃出去？這些問題的設計都是為了幫助航空界從這次事故中吸取教訓并進行改進。 　　盡管調查空難事故不是一件讓人心悅的工作，但我自己對有機會來做這件事還是很珍惜，也感到幸運。當我與幸存者談話時，我認真地傾聽，力爭明白他們所說的一切，清晰地記錄下各個細節(jié)，之后我再把相關細節(jié)整理成文字，說不定哪天我自己還需要參考這些記錄呢。 第 1 2 3 4 5 6 頁