5月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)在中國政府網(wǎng)發(fā)布，引起廣泛關(guān)注。
目前分布在我國各地的約6800家城市公立醫(yī)院，是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。“這些公立醫(yī)院的改革是醫(yī)改中最難啃的‘硬骨頭’。”國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人接受記者采訪時表示。
這項改革的難點具體是什么?在推進醫(yī)改的過程中，醫(yī)院、醫(yī)護人員和普通百姓又能獲得怎樣的益處?這位負(fù)責(zé)人對此作出解讀。
目標(biāo)一：破除公立醫(yī)院逐利機制 以藥補醫(yī)是突破口
在我國，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面，發(fā)揮著重要的、不可替代的作用，是能否解決群眾看病難、看病貴問題的主戰(zhàn)場。
這位負(fù)責(zé)人指出，由于城市公立醫(yī)院改革涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等諸多方面，既需要公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程。
為探索改革路徑，2010年，國家在17個城市啟動公立醫(yī)院改革試點，2014年試點城市擴大到34個。這些試點城市陸續(xù)作了一些有益的探索。
“在這輪改革中，破除公立醫(yī)院的逐利機制是基本目標(biāo)之一。”他強調(diào)，不論怎么改革，公平可及、群眾受益始終是出發(fā)點。破除公立醫(yī)院逐利機制的抓手在那里?這位負(fù)責(zé)人指出，破除以藥補醫(yī)機制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。“首先必須取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，并同步實行綜合改革。”
改革藥品采購機制是切斷以藥補醫(yī)機制利益鏈的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運行成本的重要因素。這位負(fù)責(zé)人表示，國際和國內(nèi)的實踐充分證明，實行“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”的集中招標(biāo)采購辦法，有利于切斷以藥補醫(yī)利益鏈條，有利于降低藥品虛高價格。“特別是通過降低藥品和耗材虛高價格，能夠有效擴大醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的空間，為破除以藥補醫(yī)機制、建立新的運行機制奠定基礎(chǔ)。”
這位負(fù)責(zé)人表示，試點城市要在2015年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，原則是既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，又要兼顧患者和醫(yī)保的承受能力。“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不僅僅補償取消藥品加成所造成的損失，而且也是補償新機制的運行成本。因此，要進行詳細(xì)測算、統(tǒng)籌考慮。”
目前，我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師近300萬人，如何調(diào)動他們的積極性?他表示，人事分配制度改革的核心就是要將堅持公益性和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性統(tǒng)一起來，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。“公立醫(yī)院改革就是既要打破‘大鍋飯’，又要堅決切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、檢查、耗材等收入之間的掛鉤機制，通過科學(xué)的薪酬制度和相配套的激勵機制，促進醫(yī)務(wù)人員更好地為百姓服務(wù)。”
這位負(fù)責(zé)人還指出，政府對公立醫(yī)院的財政補貼以及公立醫(yī)院運用信息化手段加強精細(xì)化管理也很重要。
目標(biāo)二：改變大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門庭冷落的現(xiàn)狀
這位負(fù)責(zé)人談到這次改革的另一個目標(biāo)：要構(gòu)建一個布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
他指出，目前公立醫(yī)院資源的分布不均衡，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象突出。如何引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)療資源“下沉”、提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平，引導(dǎo)形成一個合理的就醫(yī)格局是一個重要問題。他介紹，分級診療服務(wù)模式是一個很好的辦法。可以按照國家有關(guān)政策要求，在試點城市構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的診療模式。
落實基層首診是分級診療的基礎(chǔ)。他介紹，要逐步讓城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。“到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。”
根據(jù)《指導(dǎo)意見》，這位負(fù)責(zé)人還表示，各地要制定常見病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道，鼓勵上級醫(yī)院出具治療方案，在下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施治療;推進急慢分治格局的形成，在醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病長期照護機構(gòu)之間，建立起科學(xué)合理的分工協(xié)作機制等等。
分級診療工作一旦順利推進，百姓會逐漸根據(jù)自己的需要理性選擇醫(yī)療機構(gòu)就診。為此，這位負(fù)責(zé)人強調(diào)，要用醫(yī)保政策來推動分級診療工作;到2015年底前，試點城市要結(jié)合分級診療工作推進情況，明確促進分級診療的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付;完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策;適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和支付比例差距，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。
《指導(dǎo)意見》明確，2015年試點城市將增加到100個，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫(yī)院改革。這位負(fù)責(zé)人表示，要堅持改革聯(lián)動原則，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，強化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作和上下聯(lián)動，與社會辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，避免出現(xiàn)改革“孤島”;要堅持分類指導(dǎo)原則，針對不同地區(qū)、不同層級的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面進行差別化的指導(dǎo)。
