破除以藥養(yǎng)醫(yī),核心就是要用制度的力量,重塑路徑,形成新的、健康的利益格局
國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《意見(jiàn)》提出,到2017年,城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)。“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制有望成為歷史,“試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”,明確的數(shù)字、量化的目標(biāo),就如同射箭有了靶子,直指問(wèn)題核心。
回頭看看,破除以藥補(bǔ)醫(yī),已經(jīng)提了很多年。在實(shí)踐過(guò)程中,卻非常審慎。先是千縣試點(diǎn),又有百個(gè)地級(jí)以上城市試點(diǎn),再到今天的目標(biāo),可謂穩(wěn)扎穩(wěn)打。步子如此穩(wěn)健,說(shuō)明這道關(guān)不是輕易能過(guò)。那么,到底難在哪呢?
難處也許很多,但關(guān)鍵恐怕還在利益上。經(jīng)濟(jì)學(xué)上有種說(shuō)法叫“路徑依賴”,一種長(zhǎng)期運(yùn)行的機(jī)制,會(huì)形成既得利益約束,這會(huì)導(dǎo)致機(jī)制的自我強(qiáng)化,如同物理學(xué)上的慣性一樣,讓人輕易走不出來(lái)。
以藥補(bǔ)醫(yī),讓醫(yī)院和藥企實(shí)現(xiàn)了利益捆綁。醫(yī)院用藥可以拿到15%的加成,用得越多,當(dāng)然得到的越多。這用腳指頭都能想明白。這是個(gè)強(qiáng)化逐利的機(jī)制,多開(kāi)藥多得,少開(kāi)藥少得,再倡導(dǎo)“公益性方向”也無(wú)濟(jì)于事。藥企的利益也在醫(yī)院多用藥、用貴藥。兩者一拍即合,患者的“看病貴”問(wèn)題便成為久治不愈的頑疾,醫(yī)保池子里資金再充裕,也補(bǔ)不上這個(gè)窟窿。
以藥補(bǔ)醫(yī),也從利益上綁架了醫(yī)生。只有“用夠”藥,加成才會(huì)多,醫(yī)院的“利潤(rùn)”才能上去,醫(yī)生的收入、福利又系于此,即便一個(gè)醫(yī)德高尚的醫(yī)生,置于這樣的利益框架中,他能怎么選擇?小病大治、大處方、重復(fù)檢查,甚至老漢住院檢查子宮的奇葩事件,其實(shí)根源都在這套利益設(shè)置上。
破除以藥補(bǔ)醫(yī),核心就是要用制度的力量,重塑路徑,形成新的、健康的利益格局。不讓靠藥吃藥,那醫(yī)院吃什么?新的籌資機(jī)制跟不上是不行的;醫(yī)生的勞累程度這么高,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻畸低,拿手術(shù)刀的比不上拎水果刀的,不調(diào)整也是不行的。新路,就是要整合資源,合理安排各方利益,形成新的激勵(lì)和約束。不靠多開(kāi)藥而靠?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來(lái)改善運(yùn)營(yíng),恐怕是最理想的狀態(tài)。
醫(yī)改目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn),醫(yī)院醫(yī)生能否光明正大地合理提高收入,關(guān)鍵就在形成新的路徑依賴,重塑利益鏈條上。