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　　繼今年初80家流通企業(yè)聯(lián)名反對(duì)藥房托管后，湖北省最近又陸續(xù)有多家中小企業(yè)加入反對(duì)陣營(yíng)。對(duì)湖北省衛(wèi)計(jì)委“不反對(duì)公立醫(yī)院藥房托管，也無意推廣這一模式”的表態(tài)，支持托管者認(rèn)為政策虎頭蛇尾，主管部門定力不夠；反對(duì)者則希望叫停藥房托管，還中小企業(yè)平等競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)。專家認(rèn)為，藥房托管并非包治“藥價(jià)虛高”的良藥，作為有益有效探索，在降低藥價(jià)等方面的成效值得肯定，而藥價(jià)形成機(jī)制的改革，恐怕需要“路徑再造”。
　　有人認(rèn)為，藥房托管是變相的“二次議價(jià)”，實(shí)質(zhì)上將暗扣變明扣的不合法行為合法化了。實(shí)踐中，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求托管方藥品價(jià)格供貨價(jià)，直接在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上下浮，有的還由托管方提供派人員到藥劑科發(fā)藥等增值服務(wù)。在湖北省衛(wèi)計(jì)委牽頭制訂藥房托管指導(dǎo)意見頒布前，藥房托管履約保住金越收越高，藥品折扣比例越要越大。如某縣醫(yī)院年藥品采購(gòu)量不足5000萬元，卻要求受托方履約保證金上億元，某市要求受托方提供與藥品年銷售金額等值履約保證金外，還要求高達(dá)26％的藥價(jià)折扣。
　　正是由于這些問題，藥方托管近年出現(xiàn)不少投訴，主要反映醫(yī)院收取托管方保證金及保證金使用不規(guī)范、不透明，托管企業(yè)極力擠壓藥品生產(chǎn)企業(yè)價(jià)格，企業(yè)利益受到損等，還一定程度上形成壟斷經(jīng)營(yíng)，擠壓中小企業(yè)生存空間。
　　“中小藥品企業(yè)并非堅(jiān)決反對(duì)藥房托管。”湖北省衛(wèi)生計(jì)委一位負(fù)責(zé)人表示。在深入溝通后，反對(duì)企業(yè)也認(rèn)為，如有可能也愿意參與藥房托管。
　　實(shí)際上，部分藥品流通企業(yè)反對(duì)托管的真實(shí)原因，一是要收取巨額履約保證金，動(dòng)輒數(shù)千萬元，多則上億，小企業(yè)根本玩不起；二是托管招標(biāo)有“名堂”，“千招標(biāo)萬招標(biāo)，關(guān)鍵時(shí)刻不如領(lǐng)導(dǎo)一張條”，藥房托管贏者通吃，敗則“賣藥無門”，因此各種公關(guān)手段層出不窮。
　　藥房托管會(huì)否加重商業(yè)賄賂？有專家認(rèn)為，由于受托方支付高額托管成本，壓縮藥品回扣空間，從而遏制醫(yī)生收受回扣。而無論是履約保證金還是藥品折扣都屬于“賬內(nèi)明折明扣”，不是“帳外秘密給付”，不屬商業(yè)賄賂。
　　有人認(rèn)為壟斷純屬無稽之談，只要規(guī)范運(yùn)作就屬正常競(jìng)爭(zhēng)。湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)一位負(fù)責(zé)人說，藥房托管一般采取公開招標(biāo)或定向邀標(biāo)方式進(jìn)行，實(shí)力弱小企業(yè)被排除在外，屬于正常市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。
　　至于轉(zhuǎn)嫁成本給患者，更被指“轉(zhuǎn)移視線”。湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)一名負(fù)責(zé)人說，醫(yī)院藥品售價(jià)國(guó)家已確定，無論是醫(yī)院還是受托企業(yè)，無法抬高藥價(jià)轉(zhuǎn)嫁給患者。而實(shí)施托管的醫(yī)院藥品未順加15％銷售，患者還會(huì)從中受益。
　　可壓縮藥品巨大回扣空間，正說明藥品價(jià)格形成機(jī)制改革的迫切性。藥企承擔(dān)履約保證金的資金成本和8％至20％返利綽綽有余。至于反對(duì)者認(rèn)為藥房托管不是真正意義上的“醫(yī)藥分開”，不能根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端。有專家認(rèn)為，目前業(yè)界對(duì)醫(yī)藥分開，根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”未形成一致意見。在政府補(bǔ)償無法到位的情況下，醫(yī)院逐利行為永遠(yuǎn)存在，反對(duì)藥房托管是打著改革的旗號(hào)反對(duì)改革。
　　此前，取消藥品加成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)藥房托管積極，托管在降低藥品費(fèi)用、籌集醫(yī)院發(fā)展資金、壓縮回扣空間等方面的益處明顯。
　　首先，藥房托管在一定程度上降低了藥品費(fèi)用。武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院、孝感市孝昌縣人民醫(yī)院、鐘祥市人民醫(yī)院?jiǎn)螐執(zhí)幏剿幤方痤~、門診人均費(fèi)用都有所降低。荊州市惠民醫(yī)院藥房實(shí)施全托管后，各種藥品價(jià)格均低于市場(chǎng)零售藥店15％到20％。鄂州市三醫(yī)院實(shí)施藥房托管后藥品銷售價(jià)格降低了27％。鐘祥市人民醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)在省中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上下降8％以上，日均讓利1.1萬元。
　　其次，在一定程度上提高了藥品配送集中度和配送率。托管前各家藥品供應(yīng)商都去爭(zhēng)搶回扣空間大、促銷費(fèi)用多、銷量大的臨床品種，導(dǎo)致許多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉常用藥品斷檔。藥房托管后，受托方追求整體收益而非少數(shù)品種，供應(yīng)更有保障，一般藥品1－3小時(shí)內(nèi)能配送到位，急救藥品和臨床急需藥品在0.5－1小時(shí)內(nèi)能配送到。
　　同時(shí)，醫(yī)院獲得了部分利益。托管通過收取企業(yè)保證金、返點(diǎn)維持部分藥品收入。部分醫(yī)院因更新改造、擴(kuò)大規(guī)模需大量資金，在政府投入不足情況下，也可通過收取托管費(fèi)用等方式籌集資金。鐘祥市人民醫(yī)院實(shí)施藥房托管后，托管企業(yè)向醫(yī)院交納了8200萬元藥品保證金，改善醫(yī)院倉(cāng)儲(chǔ)和辦公條件等。公安縣人民醫(yī)院整體搬遷需大量搬遷費(fèi)用，托管企業(yè)給予6680萬元3年無息貸款，另返點(diǎn)20％。
　　此外，壓縮回扣空間。藥房托管以后，托管方藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)支付了巨額保證金，需要承擔(dān)較大資金成本，會(huì)壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)促銷成本，醫(yī)生收到藥品回扣相應(yīng)減少，醫(yī)生處方行為受回扣刺激影響減弱。
　　專家認(rèn)為，藥房托管在許多醫(yī)院的成功，正好印證了對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策的誤讀以及放開“二次議價(jià)”的可行性。
　　日前湖北省衛(wèi)計(jì)委牽頭制訂指導(dǎo)意見規(guī)范藥房托管的行為，對(duì)過高履約保證金進(jìn)行限制，不得超過受托方上年度藥品銷售總金額的10％，有效期限一般不得超過3年，并對(duì)履約保證金和藥房托管產(chǎn)生的利潤(rùn)使用進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。“委托獲得的藥品利潤(rùn)不得用于本單位建設(shè)、人員工資和獎(jiǎng)金。”
　　這一意見下發(fā)后，醫(yī)院托管積極性受到抑制，湖北西部某縣級(jí)市完藥房托管招標(biāo)，最后取消了托管計(jì)劃。
　　當(dāng)前公立醫(yī)院改革工作中，公立醫(yī)院普遍認(rèn)為政府投入不足，改革積極性不高。衛(wèi)生計(jì)生委專家建議，公立醫(yī)院改革應(yīng)按照“規(guī)劃總量、盤活存量、明確增量”原則，對(duì)公立醫(yī)院規(guī)劃和建設(shè)進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，適當(dāng)減少公立醫(yī)院數(shù)量，適當(dāng)縮小規(guī)模，明確政府投入邊界，并保證財(cái)政投入及時(shí)到位。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)規(guī)范公立醫(yī)院行為，保證體現(xiàn)公益性。而鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，逐步破除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，促進(jìn)醫(yī)院合理競(jìng)爭(zhēng)是方向。
　　有專家認(rèn)為，簡(jiǎn)政放權(quán)，按照市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求，將集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)作為最高限價(jià)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)獲得合理差價(jià)，最高限價(jià)根據(jù)實(shí)際成交價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整，是緩解甚至解決當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂盛行等突出問題行之有效的辦法。