今天，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)出的一份關(guān)于推進(jìn)醫(yī)改工作的文件。和以往不同的是，在這份文件當(dāng)中，十多項(xiàng)重點(diǎn)的工作任務(wù)，以及負(fù)責(zé)的部門(mén)都被清清楚楚的列了出來(lái)，每一項(xiàng)工作任務(wù)都規(guī)定了具體的時(shí)間進(jìn)度。這表明，大家期待已久的全面深化醫(yī)療改革已經(jīng)蓄勢(shì)待發(fā)。央視財(cái)經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評(píng)論員北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩、著名財(cái)經(jīng)評(píng)論員林耘共同評(píng)論。
改革時(shí)間表清晰明了，醫(yī)療改革蓄勢(shì)待發(fā)。
今天，由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的一份名為《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》的文件。在這份文件的最后部分，附上了一份任務(wù)分工和進(jìn)度安排的時(shí)間表。在這張表格當(dāng)中，不僅詳細(xì)列明了14項(xiàng)醫(yī)療改革的具體任務(wù)，以及相應(yīng)的負(fù)責(zé)部門(mén)，更加讓人眼前一亮的是，對(duì)于每一項(xiàng)工作任務(wù)，都規(guī)定了明確的完成時(shí)間。
仔細(xì)觀察這份文件，不難看出，對(duì)公立醫(yī)院的改革將是醫(yī)改下一步的主要目標(biāo)。文件的第一條就提出，要加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。并明確指出，要重點(diǎn)解決公立醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強(qiáng)、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問(wèn)題。
對(duì)此，文件提出，要把縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，并制訂了具體的執(zhí)行措施：?jiǎn)?dòng)實(shí)施第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，新增縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣(市)700個(gè)，使試點(diǎn)縣(市)的數(shù)量覆蓋50%以上的縣(市)，覆蓋農(nóng)村5億人口。擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，研究制訂城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案，2014年每個(gè)省份都要有1個(gè)改革試點(diǎn)城市。
劉國(guó)恩：時(shí)值十二五醫(yī)改規(guī)劃末期 醫(yī)改進(jìn)程尤為具體緊迫
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
就這個(gè)時(shí)間表來(lái)說(shuō)，其實(shí)在過(guò)去幾年，每一年相關(guān)部委都有比較明確的時(shí)間表，只是這一次做的更細(xì)，還特別有總結(jié)的一張表出來(lái)。
這里面體現(xiàn)了這么幾個(gè)方面的變化，第一個(gè)是在新一屆政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各個(gè)部委的工作可能更腳踏實(shí)地，更落地，更務(wù)實(shí)，這是一個(gè)大的政策背景;第二，我覺(jué)得和我們醫(yī)改的工作越來(lái)越接近十二五醫(yī)改規(guī)劃末期，明年就是十二五醫(yī)改規(guī)劃的一個(gè)階段性的窗口期，所以這個(gè)工作上的壓力、責(zé)任更具體，更緊迫了;第三，當(dāng)然也是想通過(guò)這幾年的努力，我們?cè)谕七M(jìn)醫(yī)改的各個(gè)方面越來(lái)越知道工作的重點(diǎn)在什么地方，所以就不再停留在我們改革的初期，在頂層設(shè)計(jì)上，在概念上，在理論框架上討論比較多，所以這個(gè)工作進(jìn)度的時(shí)間表和這幾個(gè)方面是密切聯(lián)系在一起的。
林耘：公布出時(shí)間表意味著本屆政府做了非常重要的承諾
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
我覺(jué)得醫(yī)改本身一個(gè)是難，一個(gè)是跟每個(gè)人相關(guān)，所以有這樣一個(gè)非常清晰的表格，它就會(huì)把責(zé)任落實(shí)的特別具體。我們看到，其實(shí)在時(shí)間表里是有區(qū)分的，有一部分要求在6月底的時(shí)候完成，有一部分是要求在9月底，就是在三季度的時(shí)候要完成，還有一部分是在年底。也就是說(shuō)，時(shí)間表里還分了時(shí)間，它有不同的時(shí)間的落實(shí)。
第二，公布出來(lái)其實(shí)是方便大家監(jiān)督，因?yàn)檫@個(gè)事跟每個(gè)人相關(guān)，公布出時(shí)間表，那就意味著本屆政府做了非常重要的承諾，也意味著如果說(shuō)誰(shuí)沒(méi)有做好，有了追究的一個(gè)依據(jù)。卡在哪個(gè)環(huán)節(jié)上面，誰(shuí)做事不得力就可以追究;另外，我們看到這份報(bào)告洋洋灑灑，非常的細(xì)，有了很清晰的路線圖。
楊燕綏：應(yīng)增加公立醫(yī)院院長(zhǎng)用人權(quán) 限制公立醫(yī)院院長(zhǎng)財(cái)產(chǎn)處置權(quán)
(清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心教授 《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
在具體政策上應(yīng)該增加公立醫(yī)院院長(zhǎng)用人權(quán)，限制公立醫(yī)院院長(zhǎng)財(cái)產(chǎn)處置權(quán)，增加對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償，限制現(xiàn)在醫(yī)院的擴(kuò)張和剩余的分配權(quán)。第二，這次改革主要是強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院的改革，關(guān)于縣一級(jí)公立醫(yī)院，它的主要職能應(yīng)該是完善，增加，搞好基本醫(yī)療服務(wù)，增加轉(zhuǎn)診，住院和急診服務(wù)，減少門(mén)診服務(wù)，縣以上的，省級(jí)以上和國(guó)家的這些，尤其是北上廣這些大城市的大醫(yī)院，更加是要完善疑難雜癥，科學(xué)研究，還有全國(guó)的醫(yī)療人才培養(yǎng)，也要減少門(mén)診服務(wù)，那就需要大力發(fā)展社區(qū)服務(wù)和診所服務(wù)，整體來(lái)把中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)資源讓它向下配置，這樣才能增加居民醫(yī)療服務(wù)的可及性。
劉國(guó)恩：公立醫(yī)院受行政機(jī)制管理 改革非常困難
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
公立醫(yī)院改革作為國(guó)家醫(yī)改的重點(diǎn)已經(jīng)有好幾年的推進(jìn)進(jìn)程了，其實(shí)這幾年來(lái)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革一直是重點(diǎn)突破的一個(gè)地方。這次比較不同于過(guò)去的是，我們這次確立了公立醫(yī)院改革推進(jìn)的規(guī)模。比如說(shuō)我們新增的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的縣級(jí)單位已經(jīng)到了700多個(gè)，那么在今年年底，我們要實(shí)現(xiàn)50%以上的縣級(jí)公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)，這是比較大的一個(gè)進(jìn)展。
公立醫(yī)院改革為什么是國(guó)家醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)?我們國(guó)家的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的主體到目前為止，仍然是公立醫(yī)院作為龍頭來(lái)提供各種各樣的醫(yī)療服務(wù)，而公立醫(yī)院里面又集中了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系最優(yōu)質(zhì)的資源，包括人、財(cái)、物，包括品牌、技術(shù)。如果醫(yī)改要想推進(jìn)，那么除了建立基本的醫(yī)療保障制度而外，還必須對(duì)這個(gè)服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行比較徹底的改革，那么這就必然和公立醫(yī)院改革緊密聯(lián)系在一起了。
公立醫(yī)院目前改革需要突破的地方非常多。第一個(gè)是公立醫(yī)院整體的規(guī)劃布局，在過(guò)去來(lái)看，公立醫(yī)院基本上占據(jù)了市場(chǎng)的絕大部分，這就意味著我們?nèi)绻M(jìn)一步要往前推進(jìn)，肯定要調(diào)整公立醫(yī)院的布局，這個(gè)布局可能不是規(guī)模越大越好。在這次文件里面提到了，公立醫(yī)院的改革從布局角度看，規(guī)模不能夠再擴(kuò)大，而是要向縱深，向精細(xì)化去發(fā)展，要把擴(kuò)大的市場(chǎng)部分留給非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行更好的突破和發(fā)展;第二，公立醫(yī)院里有大量的醫(yī)務(wù)人員是受行政機(jī)制管理的，那么如何在公立醫(yī)院體系里進(jìn)行公立醫(yī)院的收入分配、管理機(jī)制的改革，這也是非常關(guān)鍵的一點(diǎn)，也是非常困難的一點(diǎn)。
林耘：公立醫(yī)院改革要打破壟斷 向社會(huì)資本開(kāi)放
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
公立醫(yī)院改革一個(gè)是它內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制的改革，另外一個(gè)是打破壟斷，向社會(huì)資本開(kāi)放的一個(gè)問(wèn)題。
這次的公立醫(yī)院的改革有兩個(gè)層面：一個(gè)就是它的自身的運(yùn)行機(jī)制要更為合理，原有的問(wèn)題要碰難要解決;第二，通過(guò)這一輪的改革給民營(yíng)資本，給社會(huì)資本的進(jìn)入打開(kāi)一個(gè)契機(jī)。醫(yī)院是很特殊的，為什么說(shuō)把公立醫(yī)院看得這么重要，因?yàn)槲覀冊(cè)瓉?lái)的體制就是靠公立醫(yī)院，而且老百姓信得過(guò)的也就是公立醫(yī)院，總覺(jué)得這里頭是有政府背書(shū)的，是國(guó)營(yíng)的，更加可靠一點(diǎn)。所以這次改革里是自身的改革和開(kāi)放的改革，這兩個(gè)要結(jié)合在一起。醫(yī)院既提供了公共服務(wù)，但是醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，又牽扯了非常非常多的利益，所以怎么樣解決這個(gè)利益的糾葛，也是這輪改革需要碰的一個(gè)地方。
劉國(guó)恩：醫(yī)生沒(méi)有足夠時(shí)間和患者溝通 醫(yī)患矛盾變成必然
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系非常緊張，一個(gè)和我們整體的醫(yī)療服務(wù)資源可能不能夠滿足整個(gè)社會(huì)快速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求有關(guān)，但同時(shí)也和我們目前的醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)非常相關(guān)。
我們老百姓、患者在醫(yī)院里面和醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，往往這個(gè)矛盾起源于相互溝通不暢，醫(yī)生根本就沒(méi)有時(shí)間跟百姓進(jìn)行溝通。大醫(yī)院里面的醫(yī)生，時(shí)間非常非常的緊張，每一個(gè)醫(yī)生給每個(gè)患者的平均診療時(shí)間大概就3，4分鐘，一個(gè)醫(yī)生上午要看五六十個(gè)病人，平均一個(gè)人就幾分鐘，幾分鐘根本不可能有溝通的時(shí)間，只能把它停留在一個(gè)非常技術(shù)的環(huán)節(jié)上，就是診療。在這個(gè)時(shí)候，如果我們的病人疾病發(fā)生什么意外的話，那自然就怪罪醫(yī)生，這就變成了一個(gè)必然的結(jié)局。
事實(shí)上，這個(gè)結(jié)構(gòu)可以通過(guò)改革來(lái)解決，在大醫(yī)院看病的病人70%到80%都是門(mén)診病人，門(mén)診病人把大醫(yī)院的醫(yī)生時(shí)間占去了絕大部分。也就是說(shuō)，我們這些在大醫(yī)院工作的醫(yī)生，大醫(yī)院的資源完全可以集中來(lái)提供給住院病人使用，而把大量的門(mén)診病人通過(guò)這次結(jié)構(gòu)性的改革下放到社區(qū)，強(qiáng)化到社區(qū)去。為什么這次提出公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)在強(qiáng)基層，建機(jī)制，一定要保基本部分。上游市場(chǎng)部分相對(duì)來(lái)說(shuō)，回報(bào)還是比較高，應(yīng)該逐步的交由給市場(chǎng)，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)去提供這些上游的比較好。回報(bào)比較高的醫(yī)療服務(wù)，我們政府還要繼續(xù)辦。
醫(yī)院的重點(diǎn)一定應(yīng)該下沉到基層，也就是說(shuō)，如果在基層，在貧窮，在邊遠(yuǎn)地方辦醫(yī)療還要賠本的話，這個(gè)賠本應(yīng)該由政府來(lái)承擔(dān)，這叫政府兜底。而把不賠本的地方，市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)來(lái)說(shuō)比較方便的，比較有回報(bào)的地方應(yīng)該留給社會(huì)資本。這就是為什么我們講公立醫(yī)院改革和開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)事實(shí)上是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)面，這兩個(gè)東西如果不聯(lián)系起來(lái)考慮，就很難真正推進(jìn)公立醫(yī)院的改革。
林耘：引入民間資本 由市場(chǎng)來(lái)配置
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
首先，醫(yī)療保障體系的建設(shè)確實(shí)有滯后的問(wèn)題，我們從醫(yī)院的數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量，病床的數(shù)量和老百姓看病的需求，這里頭有矛盾，這是第一層的問(wèn)題;第二，就是資源自身錯(cuò)配的一個(gè)問(wèn)題，很多普通的病并沒(méi)有在普通的診所里頭解決，而是都堆到大醫(yī)院。每天在北京看病的人就有70萬(wàn)，所以這一輪改革一個(gè)是醫(yī)院本身的效率要提高，它的配置要合理，其次，當(dāng)然就是引入資本，就是市場(chǎng)來(lái)配置。不掙錢(qián)的，保基礎(chǔ)的那些是國(guó)家來(lái)承擔(dān)，那國(guó)家來(lái)承擔(dān)的時(shí)候，可以把標(biāo)準(zhǔn)略微提高一點(diǎn)，那么這一次的文件里是有的。到今年年底的時(shí)候，每個(gè)人的基礎(chǔ)保障要增加40塊錢(qián)。
現(xiàn)在是城鎮(zhèn)的居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)一體化了，然后住院報(bào)銷這塊也提高了標(biāo)準(zhǔn)，從報(bào)70%變成75%，這都體現(xiàn)了政府在做更多的事情。如果說(shuō)醫(yī)改在深入，比如說(shuō)民營(yíng)資本、社會(huì)資本可以參與進(jìn)來(lái)辦醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可以流動(dòng)，在多個(gè)地方注冊(cè)，那么就盤(pán)活了存量資產(chǎn)，也能夠起到緩解壓力的作用。除此之外，有些做法要合理，我們不止是資源缺，還有資源還沒(méi)用在該用的地方，讓老百姓到醫(yī)院花了不少錢(qián)，很多錢(qián)花的很冤枉，比如說(shuō)原來(lái)動(dòng)不動(dòng)就給輸液，動(dòng)不動(dòng)就給化驗(yàn)，檢查的特別復(fù)雜。為何會(huì)出現(xiàn)這種情況?因?yàn)橛幸恍┮运庰B(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的事情，那么這次的規(guī)定也很清楚，大型設(shè)備，政府有條件的要回購(gòu)，這樣可以避免濫用這些設(shè)備檢測(cè)，增加老百姓的費(fèi)用。
劉國(guó)恩：要想改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀 就只能把服務(wù)價(jià)格全面放開(kāi)
(《央視財(cái)經(jīng)評(píng)論》特約評(píng)論員)
在以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題上，我們已經(jīng)糾結(jié)了很多年，也討論了很多年。如果你仔細(xì)看看中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的歷史，事實(shí)上很久以來(lái)，我們以藥養(yǎng)醫(yī)就是一個(gè)制度性的問(wèn)題。因?yàn)橹袊?guó)以前是貧窮國(guó)家，現(xiàn)在是中等收入國(guó)家，我們的勞務(wù)是不值錢(qián)的，尤其是在政府主管的業(yè)務(wù)部門(mén)里面，包括醫(yī)療，包括教育，那么他的工資收入都是由政府來(lái)確定。
我們醫(yī)務(wù)工作者的時(shí)間其實(shí)并不值錢(qián)，因?yàn)槭苄姓侄喂苤疲麄�(gè)中國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)在不斷的發(fā)展。我們今天到外面去洗個(gè)頭、洗個(gè)腳，45分鐘都是幾十塊，可是醫(yī)生看病掛個(gè)號(hào)才幾塊錢(qián)。醫(yī)院要繼續(xù)的發(fā)展，還要去適應(yīng)社會(huì)的需求，還要滿足百姓的需求，那么醫(yī)院必須找到獲取正常收入，支撐醫(yī)院發(fā)展的途徑，那就是新的藥品，新的耗材，新的技術(shù)，只有這些非人工的，非勞務(wù)部分的價(jià)格還比較接近于市場(chǎng)水平，所以醫(yī)院就只能從這里去獲得一個(gè)必要的資源來(lái)支撐醫(yī)院的發(fā)展，這就形成了目前的以藥養(yǎng)醫(yī)。
如果我們想改這個(gè)結(jié)構(gòu)，那只能走兩條路。一個(gè)，非公醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)格放開(kāi)，由市場(chǎng)供需來(lái)決定。如果政府還繼續(xù)要辦醫(yī)院，那么政府從市場(chǎng)去采購(gòu)這些耗材，同要素以后，政府就應(yīng)該干脆財(cái)務(wù)來(lái)兜這個(gè)底，就不要再讓公立醫(yī)院通過(guò)醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入來(lái)維持它的運(yùn)行，除非把整個(gè)服務(wù)價(jià)格放開(kāi)。但如果服務(wù)價(jià)格全面放開(kāi)，那公立醫(yī)院跟民營(yíng)醫(yī)院就沒(méi)什么差別……