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| 趙乃育/繪 |
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“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢(qián)救兒”……因保障缺位而無(wú)法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動(dòng)公眾的神經(jīng)。
大病是公眾醫(yī)療擔(dān)憂的重頭，如果沒(méi)有“外援”，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費(fèi)用很可能壓垮一個(gè)普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，當(dāng)前各地大病保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，實(shí)現(xiàn)了群眾減負(fù)擔(dān)、政府提效率、醫(yī)院降風(fēng)險(xiǎn)的三方利好。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險(xiǎn)待遇，全年最高可補(bǔ)償20萬(wàn)元。但一些地區(qū)、政府部門(mén)對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現(xiàn)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)不一致，存在“跑偏”傾向。
多位專(zhuān)家建議，各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門(mén)利益的狹隘觀念，積極推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險(xiǎn)的先天不足，促進(jìn)大病保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底，全國(guó)已有23個(gè)省區(qū)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，共有9家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了相關(guān)業(yè)務(wù)，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實(shí)施，釀成了一起起悲劇。
日前，一對(duì)貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個(gè)月仍未好轉(zhuǎn)。家里的錢(qián)花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日，一位3個(gè)月大的膽道閉鎖患兒被家長(zhǎng)丟在了上海仁濟(jì)醫(yī)院的便池旁，希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù)。“像這樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國(guó)各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類(lèi)病種。”中華少年兒童慈善救助基金會(huì)天使媽媽基金辦公室邱莉莉說(shuō)。
這再次引起公眾對(duì)居民大病保險(xiǎn)的關(guān)注。去年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見(jiàn)》后，部分地區(qū)陸續(xù)出臺(tái)推行居民大病保險(xiǎn)的“時(shí)間表”和“路線圖”，多省區(qū)依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病保險(xiǎn)。在不增加群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)情況下，利用市場(chǎng)機(jī)制放大基本醫(yī)保基金保障效用。
國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司(國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦)副司長(zhǎng)姚建紅介紹，盡管總體上大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解，河北等16個(gè)省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，在2014年或2015年全面推開(kāi)；遼寧等7個(gè)省(區(qū))已要求在全省推開(kāi)大病保險(xiǎn)工作。
11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》。根據(jù)辦法，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險(xiǎn)待遇。按照起付標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷(xiāo)將分三段累進(jìn)補(bǔ)償，報(bào)銷(xiāo)比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補(bǔ)償20萬(wàn)元。
數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過(guò)49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對(duì)數(shù)目巨大的醫(yī)療費(fèi)用而言，有限的醫(yī)療救助過(guò)于微薄，如果沒(méi)有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等前端制度的銜接，醫(yī)療救助只能是“杯水車(chē)薪”。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車(chē)”
當(dāng)前各地大病保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，但一些地區(qū)、政府部門(mén)對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現(xiàn)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)不一致，存在“跑偏”傾向。
從推進(jìn)現(xiàn)狀來(lái)看，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪發(fā)現(xiàn)，大部分省份采取市級(jí)統(tǒng)籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。但《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施”。“以縣為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，一旦統(tǒng)籌單位過(guò)低，風(fēng)險(xiǎn)就難以分散轉(zhuǎn)移，不利于大病保險(xiǎn)發(fā)揮作用。”對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院博士王琬說(shuō)。
承辦主體不一致。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式為向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，但在實(shí)際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦，而參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)則采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式。
信息銜接不一致。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對(duì)完善大病保險(xiǎn)的服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)至關(guān)重要。實(shí)際上，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，信息資源難以聯(lián)通。保險(xiǎn)公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)后，為滿足實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為、即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等需要，必須投入巨大的人力、物力進(jìn)行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對(duì)保險(xiǎn)公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。
據(jù)介紹，保險(xiǎn)公司投標(biāo)時(shí)應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測(cè)算，但是很多保險(xiǎn)公司為了搶占市場(chǎng)，竟然“拍腦門(mén)”定價(jià)。惡性競(jìng)爭(zhēng)使得一些經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司無(wú)法中標(biāo)。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制和模式，記者聽(tīng)到一些地方政府及相關(guān)部門(mén)對(duì)于大病保險(xiǎn)的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專(zhuān)家認(rèn)為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險(xiǎn)的問(wèn)題上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確是“政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作”，但一些地方對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”。但一些基層政府卻認(rèn)為，用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，是一種依靠行政力量強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的行為，甚至認(rèn)為是“挪用了基金”。
有主管部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)公司反映，大病保險(xiǎn)從中央到地方的推進(jìn)力度“層層遞減”，越往下政府主導(dǎo)的色彩越濃，保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險(xiǎn)業(yè)人士坦言，大病保險(xiǎn)的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門(mén)自己割自己的‘肉’確實(shí)很難”。
在采訪中，一位大型保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人也向《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者“倒苦水”，“六部委出臺(tái)大病保險(xiǎn)意見(jiàn)已經(jīng)一年多，但一些省份沒(méi)有制定本地區(qū)大病實(shí)施方案，個(gè)別省份甚至表態(tài)不想開(kāi)展。一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)明確說(shuō)‘不需要、不開(kāi)展’。”
中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副主任袁序成分析，進(jìn)展緩慢的原因主要有兩點(diǎn)：一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，在國(guó)際上沒(méi)有先例，政府購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)在大多數(shù)地區(qū)還沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn)，地方政府對(duì)工作推進(jìn)比較謹(jǐn)慎；二是由于目前新一輪機(jī)構(gòu)改革尚未完成，大病保險(xiǎn)相關(guān)主管部門(mén)職能調(diào)整仍未最終明確，影響了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的進(jìn)度。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執(zhí)行伊始，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問(wèn)題已經(jīng)影響到大病保險(xiǎn)，加之各地推進(jìn)程度、統(tǒng)籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標(biāo)極不相符。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)孫祁祥說(shuō)，大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作旨在減輕群眾負(fù)擔(dān)、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，從而倒逼醫(yī)改進(jìn)程，推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變，但一旦“帶病成長(zhǎng)”，就難以起到應(yīng)有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，“六部委下達(dá)的文件雖明確了各省從實(shí)際情況出發(fā)，但當(dāng)前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計(jì)都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡，制度碎片化導(dǎo)致社會(huì)公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn)，可能誘發(fā)新的社會(huì)問(wèn)題，長(zhǎng)期固化恐積重難返。”
業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，破解醫(yī)保制度碎片化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點(diǎn)在于各政府部門(mén)之間的利益博弈，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異。中央和各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門(mén)利益的狹隘觀念，積極推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險(xiǎn)的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時(shí)炸彈’”。