人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部近日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，決定用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。專家指出，醫(yī)保控費(fèi)應(yīng)以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提，總額預(yù)算辦法可進(jìn)行分配創(chuàng)新，建立“大預(yù)算單位”來(lái)鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系協(xié)調(diào)，優(yōu)化資源配置。
醫(yī)保基金“吃緊” 吹響控費(fèi)“號(hào)角”
由于近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快問(wèn)題逐步凸顯，一些地方醫(yī)保基金金額日益“吃緊”。
中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南介紹，在我國(guó)三大醫(yī)療保障制度中，最主要的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，“現(xiàn)在‘吃緊’的主要是統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶還是有盈余”。
在此背景下，三部委聯(lián)合出臺(tái)醫(yī)保總額控制意見，所謂醫(yī)保付費(fèi)總額控制，指的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)歷史數(shù)據(jù)和基金收入狀況，確定基金支出總額，同時(shí)將指標(biāo)分解到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則下，“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。
復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認(rèn)為，總額控制在國(guó)際上被認(rèn)為可約束以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療等行為。“以往醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制，醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動(dòng)，是當(dāng)下過(guò)度診療的主要原因。”封進(jìn)指出，醫(yī)保覆蓋后，患者因?yàn)槟軋?bào)銷，也就會(huì)更多地去看病，這些原因都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)，給醫(yī)保基金帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。
“醫(yī)保基金管理的趨勢(shì)就是定額管理。”平安集團(tuán)旗下平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司政府業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)理吳波認(rèn)為，按照總額、病種、人頭的管控模式結(jié)合，能夠一定程度緩解醫(yī)生濫用藥物，過(guò)度醫(yī)療等亂象。例如，按照某地醫(yī)療費(fèi)用平均標(biāo)準(zhǔn)，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一名病患住院花費(fèi)四千元左右，其一年收治一萬(wàn)名病患，住院這項(xiàng)費(fèi)用的總額控制就是四千萬(wàn)元，超出部分就是醫(yī)院墊錢支付，不再由醫(yī)保基金覆蓋。
醫(yī)保控費(fèi)將不以降低醫(yī)療質(zhì)量為前提
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院一位呼吸科醫(yī)生告訴記者，“我多開了哪怕一盒藥，醫(yī)院的電腦系統(tǒng)就會(huì)彈出禁止的提示。”該醫(yī)生表示，目前醫(yī)保局規(guī)定開出的藥費(fèi)不能超過(guò)病人看病總額的４０％，費(fèi)用控制較以往有所收緊，而醫(yī)生擔(dān)心過(guò)于控制藥費(fèi)、診療費(fèi)等對(duì)于病人的醫(yī)療質(zhì)量會(huì)有影響。
專家通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于每家機(jī)構(gòu)一年的醫(yī)保總額指標(biāo)是一定的，到年底時(shí)上海部分醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)因?yàn)槌Ф皇罩沃夭』颊叩痊F(xiàn)象。
某地方醫(yī)保中心工作人員表示，對(duì)于醫(yī)保控費(fèi)可能產(chǎn)生的消極影響，主管部門也制定了應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)意見，針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，主管部門會(huì)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。該工作人員指出，將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等納入考核指標(biāo)體系，就是為了控費(fèi)同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量。
還需創(chuàng)新預(yù)算單位優(yōu)化配置
專家建議，總額預(yù)算的控制方法還須進(jìn)行“二次創(chuàng)新”。對(duì)于意見中提出的“將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，專家建議，可以建立更大的預(yù)算單位來(lái)分?jǐn)偝зM(fèi)用。
蔡江南表示，可以創(chuàng)新辦法，聯(lián)合各級(jí)醫(yī)院形成大的預(yù)算單位，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院聯(lián)系二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)算總額的協(xié)調(diào)配置。大預(yù)算單位使各家醫(yī)院協(xié)調(diào)分配醫(yī)療資源，病情比較輕的病患可以協(xié)調(diào)到基層醫(yī)院治療，緩解大醫(yī)院醫(yī)保總額控制的壓力，進(jìn)行二次分配。
今年８月，國(guó)家發(fā)展改革委等六部委出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求把大病醫(yī)保納入醫(yī)保范圍。封進(jìn)指出，基本醫(yī)保總額控制的結(jié)余資金可以幫助推進(jìn)大病醫(yī)保制度的建立。一些地方已經(jīng)在嘗試新的模式，如政府部門放開一些權(quán)力空間給專業(yè)保險(xiǎn)公司，政府起到制定規(guī)則、實(shí)施精算等職能，保險(xiǎn)公司作為經(jīng)辦方，起到監(jiān)督作用，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)保的效率和質(zhì)量。
專家指出，醫(yī)保資金管理不應(yīng)該辦成銀行，只有控制資金進(jìn)出，保證收大于支的“錢袋子”功能，而應(yīng)形成積極的監(jiān)管機(jī)制，分析實(shí)際數(shù)據(jù)，監(jiān)控不合理支出，有效配置醫(yī)療資源。