9月19日，保監(jiān)會(huì)召開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波表示，目前，保監(jiān)會(huì)正在制定規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知和大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品，細(xì)化大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保大病保險(xiǎn)制度持續(xù)、穩(wěn)定運(yùn)行。
在各方努力之下，大病醫(yī)保政策將在全國逐步推廣開來。作為大病醫(yī)保的“范本”，湛江、太倉等地的探索實(shí)踐展示了我國在體制機(jī)制層面的改革創(chuàng)新所蘊(yùn)含的巨大‘紅利’。但是，“范本”并不能驗(yàn)證所有探索中可能遇到的問題，保險(xiǎn)業(yè)如何踐行“收支平衡、保本微利”的原則還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。
先驅(qū)者“湛江模式”開辟醫(yī)療保障社會(huì)再保險(xiǎn)模式
廣東省湛江市在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)中建立合作伙伴關(guān)系，在醫(yī)療保險(xiǎn)界人稱“湛江模式”。“湛江模式”的特色，體現(xiàn)在引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分支付管理。
在湛江市，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)已有10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(下稱“人保健康”)。
人保健康的經(jīng)營業(yè)務(wù)有三：其一，湛江市市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；其二，湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)；其三，湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)。
據(jù)悉，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是：個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼。個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險(xiǎn)基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業(yè)健康保險(xiǎn)無關(guān)，關(guān)鍵在統(tǒng)籌賬戶。
同全國各地一樣，湛江市為這一保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶的支付設(shè)立了起付線和封頂線，并在兩線之間設(shè)定了醫(yī)保基金的支付比例(俗稱“報(bào)銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶的一部分支付業(yè)務(wù)，委托給人保健康管理，這一外包的支付業(yè)務(wù)被命名為“大額醫(yī)療補(bǔ)助”或“大病補(bǔ)助”。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方，而人保健康相當(dāng)于再保險(xiǎn)方，而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當(dāng)于“再保險(xiǎn)合同”)負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。當(dāng)然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險(xiǎn)合同，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些商業(yè)健康保險(xiǎn)所不具有的特征，因此兩者之間的再保險(xiǎn)可以稱為“社會(huì)再保險(xiǎn)”。
顧昕說，“湛江模式”的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于，在中國開辟了基本醫(yī)療保障的社會(huì)再保險(xiǎn)模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理，并在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費(fèi)收入。在這里，社會(huì)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)際上是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開拓公司社會(huì)責(zé)任戰(zhàn)略的一條具體實(shí)施路徑。
實(shí)現(xiàn)“特惠”的“太倉模式”最終成為大病醫(yī)保范本
2011年，江蘇太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。這一模式，也就是現(xiàn)行大病醫(yī)保政策的“范本”之一——“太倉模式”
62歲的退休職工郭明奎和老伴陸月娥兩人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持續(xù)化療，2011年度住院16次，總共花費(fèi)34.5萬元，通過職工醫(yī)保政策報(bào)銷后，個(gè)人仍需支付7.34萬元。再保險(xiǎn)累計(jì)賠付4.1萬元后，實(shí)際個(gè)人支付3.24萬元。“總算能喘口氣了，加上兩個(gè)兒子的補(bǔ)貼，生活還算正常。”陸月娥說。
江蘇太倉在醫(yī)療保障“普惠”的基礎(chǔ)上，探索引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，開展覆蓋全民的大病再保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高、可能因病致貧的參保對(duì)象實(shí)行“特惠”。
太倉市2008年即已形成職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并存的醫(yī)保體系，多年來戶籍人口參保率保持在99%以上。但47萬戶籍人口中，每年有200人到300人住院費(fèi)用在15萬元以上，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際結(jié)報(bào)率只有50%多一點(diǎn)。在這種情況下，因病致貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
江蘇太倉市人力資源和社會(huì)保障局局長陸俊表示，要想提高大病保障水平，僅僅局限在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度框架內(nèi)是不夠的，必須引入新市場(chǎng)機(jī)制，探索與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的新路子。
2011年7月，經(jīng)投標(biāo)，人保健康成為太倉市大病再保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)，作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，對(duì)大額自付醫(yī)療費(fèi)用提供再次補(bǔ)償服務(wù)。制度規(guī)定，如果參保個(gè)人住院費(fèi)單次或年度累計(jì)超過1萬元，保險(xiǎn)公司將對(duì)1萬元以上的部分提供配套服務(wù)與管理，按照53%至82%的比例分段遞增補(bǔ)助，上不封頂。
據(jù)了解，2011年度，太倉再保險(xiǎn)項(xiàng)目共為2604名參保群眾提供了再次補(bǔ)償，其中職工1296人、城鄉(xiāng)居民1308人。而住院醫(yī)療費(fèi)用超過15萬元的有207人，其實(shí)際報(bào)銷比例普遍超過80%，大大緩解了他們因病致貧、因病返貧的問題。
陸俊認(rèn)為，太倉的“大病再保險(xiǎn)”有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。“大病再保險(xiǎn)”是基本醫(yī)保的補(bǔ)充、延伸和放大，并不是商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)新險(xiǎn)種；二是關(guān)注實(shí)際水平。不糾纏政策范圍內(nèi)、目錄范圍內(nèi)報(bào)銷比例的概念，而是追求實(shí)際報(bào)銷比例，讓百姓算得清、聽得懂；三是不增加群眾負(fù)擔(dān)。群眾仍按正常繳費(fèi)參加基本醫(yī)保，不用再掏錢，“大病再保險(xiǎn)”的資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，不足時(shí)由財(cái)政安排；四是互助共濟(jì)。實(shí)行職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌，充分體現(xiàn)社會(huì)保障公平互助的基本特征；五是注重醫(yī)療管控。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過建立一支專業(yè)化的駐院巡查代表隊(duì)伍，建立醫(yī)療專家評(píng)估機(jī)制，建立巡查信息及時(shí)反饋機(jī)制等，有效實(shí)施醫(yī)療管控。
“保本微利”概念待界定大病醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)公司沒吃虧
目前人保健康、國壽、太保、平安、陽光等保險(xiǎn)公司都已嘗試參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中。但是，記者了解到，對(duì)于參與大病醫(yī)保，多數(shù)保險(xiǎn)公司是矛盾的。
新政對(duì)于大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導(dǎo)下，參與招標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本沒有定價(jià)權(quán)。甚至有保險(xiǎn)公司擔(dān)心，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過程中常見的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規(guī)則，將被復(fù)制于大病醫(yī)保商辦招標(biāo)中，從而造成惡性價(jià)格競爭，最終造成保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”。
如何做到“保本微利”將成為社會(huì)關(guān)注的一大焦點(diǎn)。
“湛江模式”的探索者——中國人保健康總裁李玉泉表示，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要明確維護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務(wù)方面必要的、合理的利益。應(yīng)該在堅(jiān)持政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司專業(yè)運(yùn)作、全流程陽光運(yùn)行的前提下，通過制度性的設(shè)計(jì)，確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得必要的、合理的利益，并承擔(dān)盈虧責(zé)任，以提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性，最終保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。
在這一問題上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波指出，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險(xiǎn)，盡可能提高保障水平，最大程度讓利于民。
為達(dá)到這一目標(biāo)，項(xiàng)俊波表示，大病保險(xiǎn)要引入市場(chǎng)機(jī)制，通過競爭降低承辦費(fèi)用和管理成本。保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)要遵循科學(xué)定價(jià)、審慎定價(jià)原則，合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制，保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。
在首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)教授庹國柱看來，當(dāng)下對(duì)于政府部門來說，劃定保本微利細(xì)則顯得更為急迫。他認(rèn)為“微利細(xì)則”在財(cái)務(wù)方面至少要核定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利潤率，以此界定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保的盈利范圍。“據(jù)我了解，可能會(huì)把利潤和費(fèi)用打包在一起稱為盈余率，比如說盈余率不超過30%，以使得企業(yè)努力控制成本投入，提升自己的管理水平，從而獲得更多的利潤。”庹國柱透露。
不過，人力資源和社會(huì)保障部一官員告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)保這個(gè)項(xiàng)目上是保本微利，但因?yàn)殚_展了這個(gè)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)，健康險(xiǎn)中的其他險(xiǎn)種業(yè)務(wù)快速上升了。“這在湛江模式中，已得到了印證。”他說，“一平一升能說保險(xiǎn)公司賠本了嗎？”