業(yè)內(nèi)人士稱，新業(yè)務(wù)在保費(fèi)收支上對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)存在挑戰(zhàn)
《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)8月30日公布，提出允許利用基本醫(yī)保結(jié)余基金，招標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，建立政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。分析人士指出，盡管有很多不確定的因素，但是《意見》出臺對我國長期萎靡的商業(yè)健康險行業(yè)來說，無疑是一劑強(qiáng)心針。
《意見》明確，大病保險的保障對象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
在保障水平上，大病保險合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實際支付比例不低于50%。此外，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授庹國柱在接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪時指出，因為在我國的基本醫(yī)療保險制度中，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療保險等制度不同、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合啟動之初并未覆蓋大病風(fēng)險，保障水平比較低，少則幾千塊錢多不過一兩萬元的報銷上限對遭遇大病的家庭來說杯水車薪。
“人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。而基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度。”國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出，城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。
截至2011年底，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為2.2億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.32億，因此，新制度受惠人群超過10億。在保障形式上，經(jīng)過“湛江模式”、“太倉經(jīng)驗”等實踐，城鄉(xiāng)居民大病保險最終確定了基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合的模式，采取政府委托辦理、購買服務(wù)等方法，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金結(jié)余中劃出。
分析人士指出，這是醫(yī)保政策的一大突破。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，《意見》提出的大病保險是“社會保險的再保險模式”，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險的方式委托給商業(yè)人身險公司管理。
在業(yè)內(nèi)人士看來，新政無疑是“雙贏”之舉。一方面，商業(yè)保險公司的機(jī)構(gòu)和專業(yè)優(yōu)勢將得到凸顯，可以降低醫(yī)保經(jīng)辦費(fèi)用。庹國柱表示，引進(jìn)市場化的醫(yī)保管理，是提高效率和管理水平，抑制醫(yī)院的過度醫(yī)療的有效途徑。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良也認(rèn)為，這是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定。而作為社會醫(yī)保的重要補(bǔ)充，商業(yè)健康險可以發(fā)揮其風(fēng)險管理的專業(yè)優(yōu)勢。
另一方面，對人身險公司來說，《意見》的出臺無疑開辟了新的發(fā)展空間。“社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險建立合作伙伴關(guān)系，從短期來看，可以有效促進(jìn)雙方的發(fā)展，這一點(diǎn)在政府財力不足的地方尤其顯著；從長期來看，可以有效促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的形成與發(fā)展，尤其對商業(yè)健康保險的健康發(fā)展具有舉足輕重的戰(zhàn)略意義。”他說。
事實上，商業(yè)健康險多年來在國內(nèi)市場步履維艱，專業(yè)健康險公司甚至一直在虧損線上徘徊，記者初步統(tǒng)計，自2005年以來，健康險保費(fèi)收入平均約占人身險總保費(fèi)收入的7%；而賠付支出占人身險總賠付支出的比重平均約是16%。
對此，顧昕認(rèn)為，目前國內(nèi)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在健康險方面的短板是缺少群眾健康情況的數(shù)據(jù)，因而沒有設(shè)計出豐富的健康險產(chǎn)品，因此市場購買情況一直不盡人意。而《意見》促使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過與社保機(jī)構(gòu)的合作，充分深入地獲取了一地區(qū)的群眾健康數(shù)據(jù)，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)是最大的利好。
但也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新業(yè)務(wù)對經(jīng)營健康險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來說挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。
顧昕指出，按照相關(guān)規(guī)定，社會保險基金只能專款專用于給付支付，不得挪用作其他用途。因此，商業(yè)健康保險公司必須在保費(fèi)收支上保持“保本”的狀態(tài)，使社會醫(yī)療保險基金中的資金都用在參保者身上，亦即實現(xiàn)了現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定要求的“專款專用”。因此，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，保險公司在大病醫(yī)保上的支付(賠付)支出將不小于保費(fèi)收入。
人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要在堅持政府主導(dǎo)、保險公司專業(yè)運(yùn)作、全流程陽光運(yùn)行的前提下，通過制度性的設(shè)計，確保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲得必要的、合理的利益，并承擔(dān)盈虧責(zé)任，以提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性，最終保護(hù)被保險人的利益。