國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》(以下簡稱《意見》)，成為全國縣級醫(yī)院改革的助推器。記者日前從浙江省衛(wèi)生廳獲悉，作為全國的先行者，已有31個(gè)縣啟動(dòng)了這一工作，預(yù)計(jì)到2012年末全省所有縣(市、區(qū))將全部啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。
業(yè)內(nèi)人士指出，縣級醫(yī)院是連接省市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)，也是鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的龍頭，改革不能“簡單粗暴”，特別是在過度開藥和過度檢查還沒有較好解決的前提下，如何科學(xué)地提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和在價(jià)格機(jī)制上下工夫，顯得尤為重要，這將有助于防止藥品加成取消后，醫(yī)藥廠商與醫(yī)院、醫(yī)生之間的回扣在體制外“徘徊”。
縣級公立醫(yī)院改革風(fēng)生水起
寧波所屬的5個(gè)縣(市)24家縣級公立醫(yī)院不久前開啟綜合改革試點(diǎn)，據(jù)估算，藥品零差價(jià)銷售后，24家縣級公立醫(yī)院將減少收入約3.7億元。
按照《意見》，改革鼓勵(lì)探索醫(yī)藥分開的多種形式。取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。
浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭日前在“2012中國縣市醫(yī)院院長論壇”上表示，取消藥品加成即調(diào)低藥品費(fèi)用的同時(shí)，試點(diǎn)醫(yī)院可適當(dāng)調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這部分對差額的補(bǔ)給貢獻(xiàn)率約為90%。
假設(shè)一個(gè)藥品的價(jià)格為100元，改革前通過15%的加成進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格是115元，實(shí)施零差率后，醫(yī)院只能賣100元，相當(dāng)于醫(yī)院減少了15元的收入。通過提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，可以補(bǔ)上90%，相當(dāng)于13.5元，而剩余的10%，即1.5元?jiǎng)t由醫(yī)院通過精細(xì)化管理進(jìn)行內(nèi)部消化。
作為浙江省第一批進(jìn)行改革試點(diǎn)的遂昌縣人民醫(yī)院院長周亞新告訴記者，醫(yī)院自2011年12月1日開始調(diào)價(jià)，半年來西藥收入2939萬元，藥品加成取消后的差額約為476萬元，由于服務(wù)收費(fèi)調(diào)整增加收入522萬元，說明藥品取消加成后醫(yī)院并沒有陷入虧損，通過“一減一增”間還凈增了46萬元。
直擊改革試點(diǎn)問題
改革試點(diǎn)并非一帆風(fēng)順，由于藥品價(jià)格下降，醫(yī)院的門診量大幅上升。“今年門診病人次增幅超過預(yù)期，達(dá)到18.05%，一個(gè)兒科醫(yī)生一天大約要看60至80個(gè)病人。此外，由于是一刀切的調(diào)價(jià)，部分收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價(jià)存在不合理。”周亞新說，例如，針灸、理療口腔、治療費(fèi)用原標(biāo)準(zhǔn)已較高，上調(diào)30%，在實(shí)際工作中難以實(shí)施；門診收費(fèi)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償不足，感覺越忙越虧；調(diào)整以彌補(bǔ)藥品差價(jià)為主，而不是以醫(yī)療服務(wù)成本為依據(jù)，所以價(jià)格調(diào)整還是非常有限。
龍游縣衛(wèi)生局局長呂美姿說：“從改革初步效果來看，醫(yī)院內(nèi)部指標(biāo)表現(xiàn)不錯(cuò)，但作為最重要的衡量指標(biāo)——患者評價(jià)，現(xiàn)在還沒有獲得明顯的好評，大多數(shù)患者還感覺不到。另外，由醫(yī)院通過精細(xì)化管理自我消化差額的10%，在實(shí)際推進(jìn)中也比較吃力。”
馬偉杭給出的一組數(shù)據(jù)顯示，浙江省5400多萬人口一年的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)400億元，相當(dāng)于“吃”了全國人口醫(yī)療費(fèi)用4000億元的十分之一。
“浙江省經(jīng)濟(jì)水平比較高，老百姓相對偏向于用好藥、用貴藥，過度醫(yī)療現(xiàn)象一直比較突出，大約是合理用藥的三至五倍。”桐鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院院長袁樹人說，公立醫(yī)院改革的目的是為了緩解當(dāng)前看病貴、看病難的問題，也使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更趨合理，但就目前來看，取消過度開藥、過度檢查產(chǎn)生的大缺口，僅通過提高服務(wù)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
業(yè)內(nèi)認(rèn)為，政策的意圖顯然不是用檢查收入和耗材收入替代藥品收入，那剩下的補(bǔ)償資金來源就只有增加醫(yī)療服務(wù)收入和增加財(cái)政補(bǔ)貼。
“但事實(shí)上，地方財(cái)政為此增加財(cái)政補(bǔ)貼的積極性和能力都不高，且財(cái)政補(bǔ)貼往往都排在其他補(bǔ)償資金來源之后。”紹興市人民醫(yī)院院長郭航遠(yuǎn)說，值得一提的是，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院對于患者的關(guān)心和重視遠(yuǎn)大于醫(yī)護(hù)人員，64%的醫(yī)務(wù)人員對目前的現(xiàn)狀表示不滿意。
回扣“體外循環(huán)”引擔(dān)憂
今年，江蘇省也要在15個(gè)縣開展縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，江蘇省醫(yī)改辦一位內(nèi)部人士表示，取消15%藥品加成后，醫(yī)院在采購中會(huì)轉(zhuǎn)向采購?fù)愋椭袃r(jià)格更為合理、水分?jǐn)D得更干的藥品。但若是藥廠仍想抓住市場提高銷售，隱形返利會(huì)否在“體外循環(huán)”？這一問題其實(shí)道出了很多業(yè)內(nèi)人士的擔(dān)憂。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，15%是體制內(nèi)的“明補(bǔ)”，醫(yī)生回扣、中間環(huán)節(jié)等體制外的“暗補(bǔ)”大約有20%多。按照靜態(tài)計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲部分基本彌補(bǔ)15%藥品加成取消帶來的藥品收益損失，但還沒有觸及返利和回扣部分。
由于相當(dāng)長一段時(shí)間以來，公立醫(yī)院內(nèi)部管理和收入分配采取了把每個(gè)臨床科室作成利潤和分配中心的做法，縣級醫(yī)院改革的這一調(diào)整影響到了醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的利益分配格局，醫(yī)院如何應(yīng)對這一變化成為一個(gè)需要認(rèn)真考慮的事情。
朱恒鵬認(rèn)為，要解決這一問題的根本，還需在提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和在服務(wù)機(jī)制上下工夫，例如公立醫(yī)院可否突破相關(guān)規(guī)定將很大比例的業(yè)務(wù)收入用于增加醫(yī)生收入，并拉開醫(yī)生收入差距。如果不能建立規(guī)范透明的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、少勞少得”的收入分配制度，暗箱操作的紅包和回扣則變成了體制外一道隱形的績效工資制度。
另外，一些專家認(rèn)為，除了提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和完善服務(wù)機(jī)制，還需要加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，使得藥商與醫(yī)院、醫(yī)生之間的灰色關(guān)聯(lián)加快分離。
據(jù)悉，為了制止回扣，山東聊城已經(jīng)實(shí)施了“陽光藥品集中配送”，在國內(nèi)選取幾家大型藥廠來進(jìn)行試點(diǎn)。另外，浙江省今年啟動(dòng)了“陽光用藥工程”，醫(yī)院定期公開醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、所使用的藥物中有多少是國家推行的基本藥物目錄里的、門診看病每個(gè)人平均會(huì)花費(fèi)多少錢、每個(gè)住院病人平均要花多少錢，其中又有多少是買藥的錢等等，有效預(yù)防和遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為。