美國東部時間6月28日上午10時08分，位于美國首都華盛頓的最高法院門前，幾名美國電視記者手持文件，爭先恐后跑下長長臺階。旋即，美國兩大電視臺CNN和福克斯以不滿10秒之差，先后報道高法已裁定奧巴馬政府醫(yī)療保險改革違憲，對正在白宮內(nèi)觀看電視直播的奧巴馬儼然一記重拳。
少頃，兩家電視臺承認報道“滿擰”，高法裁定奧巴馬政府醫(yī)療保險改革雖應受限制，但包括關鍵條款“強制醫(yī)保”在內(nèi)大部分條款合乎憲法。
針對奧巴馬政府最重要也最富爭議的內(nèi)政領域立法成果，這項裁決可謂意義重大，更被政界和媒體視為或可左右總統(tǒng)選舉和奧巴馬執(zhí)政評價的重要一環(huán)。盡管是否違憲的懸疑暫告一段落，圍繞醫(yī)改的政治角力恐怕還要繼續(xù)升級。在黨派分歧加劇及民意兩極化的大背景下，美國醫(yī)改議題政治化趨勢不減，醫(yī)改出路依然成疑。
高階之上的“關鍵一票”
矗立在長達44級臺階的盡頭，美國最高法院或許是普通民眾眼中華盛頓最神秘的所在。它不像白宮那樣成為華盛頓乃至美國的政治地標，亦不似隔街對望的“國會山”那般雄偉高聳，爭論聲繞梁不絕。若以法院而論，它甚至顯得過于華美了些。
事實上，自去年高法同意審理醫(yī)改案以來，這項裁決就被視為布什對戈爾選票案后最受美國人關注的裁決。加之高法裁決難以預測、圈內(nèi)人素來諱莫如深，美國媒體用“咬指甲”來形容對美國最高法院就醫(yī)改案裁決的焦心等待。今年3月，高法對此案展開三日聽證，各位大法官的提問就成了外界唯一可以探析的線索。預測者眾，但即便6月下旬出爐一份“內(nèi)部人士調(diào)查”，仍顯示大部分曾在高法工作過的法律界人士認為奧巴馬醫(yī)改案難通關。裁決前一周，美國媒體連綿數(shù)日的“專題報道”中，也都以此類預測為藍本。
裁決一直拖到高法夏季休庭前最后一天公布。法官們最終以5票對4票通過裁決，奧巴馬醫(yī)改中最核心但最具爭議的“強制醫(yī)保”條款拿到合乎憲法的“通行證”——此前，這項條款在各州及聯(lián)邦法院一系列訴訟中均遭滑鐵盧。
更出人意料的是，“關鍵一票”來自立場傾向保守派的首席大法官約翰·羅伯茨。他鮮見地加入4名自由派傾向的大法官陣營，投出贊成票。
高法無疑是美國三權(quán)分立的重要一環(huán)，但沒人否認法律與政治之間微妙緊密的關系。每當最高法院虛位待補時，正是總統(tǒng)有權(quán)將其陣營心儀人選送入這一重要機構(gòu)。法律記者杰弗里·圖賓在其描寫高法的著作《九人》中，就曾引述知名保守派法官波斯納的話，“我們很少有可能直接判定最高法院一個憲法性判決的是非對錯，因為憲法性案件的判決只能依靠政治決斷，至于政治決斷孰對孰錯，根本與法律規(guī)范無關。”
2005年，羅伯茨因其穩(wěn)定的保守派立場成為共和黨陣營的“放心人選”，由時任總統(tǒng)小布什選定擔任首席大法官。他現(xiàn)年57歲，如不出意外還可繼續(xù)在這一位置上領銜高法運作20年，可對美國社會諸多重要議題產(chǎn)生重要影響。
為什么羅伯茨在高法案中立場突變？這種變化是個別事件，還是將持續(xù)下去？連日來，這個疑問仍受到美國媒體廣泛猜測和討論。
頗耐人尋味的是，素來被視為關鍵“搖擺票”的大法官安東尼·肯尼迪則與另3名保守派同仁投票反對，專門撰寫少數(shù)派異議意見書并直指，高法視其勉勉強強的司法解釋出于一種司法節(jié)制，但事實上卻恰恰成為司法過度干預。
意見鮮明分歧和投票微妙形勢莫不反映出奧巴馬政府醫(yī)保改革的巨大爭議性。事實上，這份改革方案自形成之初就爭議不斷，獲國會通過兩年多來更面對一連串法律訴訟，以至最終“問鼎”高法，其大背景是民主和共和兩黨分歧加劇、醫(yī)改議題政治化，以及整個美國民意對醫(yī)改問題的兩極化立場。
“強制醫(yī)保”為何不受青睞？
根據(jù)高法判決，要求絕大多數(shù)美國人購買醫(yī)保、否則將面臨罰款的“強制醫(yī)保”條款合乎憲法給予國會的稅收權(quán)力，這一罰款將作為稅收得以保留。作為醫(yī)改法案最核心的內(nèi)容，“強制醫(yī)保”條款旨在吸納更多民眾、特別是健康人群投保，降低整體保險賠付風險，從而有效降低保險費率。它的過關意味著醫(yī)改大部分內(nèi)容合乎憲法，高法不用再就它們單獨判決。可以說，“強制醫(yī)保”是奧巴馬醫(yī)改構(gòu)想不可或缺的一環(huán)，卻也因其強制性承受了干涉經(jīng)濟和個人自由的最多炮轟。
據(jù)美國民調(diào)機構(gòu)皮尤研究中心6月18日發(fā)布的民調(diào)結(jié)果，大約48%受訪者對奧巴馬醫(yī)改持反對態(tài)度，略高于支持者所占43%的比例，與兩年多前相比變化不大，整體反映出美國民眾對這項醫(yī)改方案的排斥。其中，據(jù)凱澤家庭基金會今年4月一項民調(diào)結(jié)果顯示，僅30%受訪者支持“強制醫(yī)保”條款，遠低于其他條款支持度，拉低了美國民眾對奧巴馬醫(yī)改整體接受度。
作為全球第一大經(jīng)濟體，美國卻是唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的西方國家。事實上，美國政府并不乏對“全面醫(yī)保”計劃的設計。富蘭克林·羅斯福總統(tǒng)早在1935年就推出了《社會保障法》；時至1965年，約翰遜總統(tǒng)著手實現(xiàn)其“偉大社會”構(gòu)想，通過并簽署了針對老年人和殘疾人群體的醫(yī)療保障項目MEDICARE，以及針對低收入家庭的醫(yī)療補助項目MEDICAID。然而，此類“偉大構(gòu)想”卻直至奧巴馬時代才有更多實質(zhì)延展，還遭遇巨大民意抵觸。
對此，美國兩黨政策研究中心專家約翰·福捷對《經(jīng)濟參考報》記者表示，反對政府過多干預經(jīng)濟的觀點深深植根于美國社會，以近年來興起的極端保守勢力“茶黨”及其支持者為甚，是故民主黨鐵桿陣營之外的普通美國民眾也對民主黨“大政府”理念持懷疑態(tài)度。
“強制醫(yī)保”的另一爭議性在于罰款性質(zhì)。根據(jù)美國法律規(guī)定，一項稅法只有在開始實施之后，納稅人或有關方面才可通過法律程序?qū)で髲U除該法。由于“強制醫(yī)保”條款要到2014年才生效，按照相關法律，在此之前法院無權(quán)就其合法性作出裁決。對此，高法認為，這一規(guī)定在此并不適用。
羅伯茨在其判決意見書中認為，對拒絕投保人的“罰款”應被定性為稅收，“由于憲法允許此類征稅，我們不應扮演加以禁止的角色”。
適逢總統(tǒng)和國會選舉的政治周期，政客們最避諱的字眼或許就是——稅，更何況財政可持續(xù)性一直是美國政府沉疴一樁。
此前，奧巴馬政府及民主黨陣營一直有意無意淡化“稅收”性質(zhì)，而突出“罰款”本身，卻繞不開對手陣營的抨擊。共和黨人認為，“強制醫(yī)保”分明就是披著“罰款”外衣行增稅之實。如今，高法裁決在給予“強制醫(yī)保”通關文牒之后，也以“稅收”定性給予共和黨更多火藥。
醫(yī)改案背后撕裂的美國
28日一早，數(shù)以百計美國人就已陸續(xù)聚集到高法臺階下。有的舉起標語，有的振臂高呼，甚至還有肚皮舞舞者炫麗的身影和強勁的音樂，或強烈支持或強烈反對。
在奧巴馬醫(yī)改法案通過兩年多后的今天，美國民眾對其分歧依然涇渭分明，且情緒仍普遍強烈。皮尤民調(diào)就顯示，整體而言35%受訪者對奧巴馬醫(yī)改法案“強烈反對”，占反對者48%；26%受訪者“強烈支持”，占支持者的60%。
民意背后折射出兩種意識形態(tài)的差異，投射在政壇上則成了方法論差異。布魯金斯學會資深研究員艾麗斯·里夫林撰文分析說，民主和共和兩黨均認為美國醫(yī)保須擴大覆蓋面、減少開支，但執(zhí)行策略卻大相徑庭。民主黨方面更趨于主張政府積極參與社會財富再分配、促進社會公平，認同政府應以擴大干預、政府補貼的形式對既有醫(yī)保體系注入改革力量，并強調(diào)對弱勢群體提供一定政策傾斜。正基于此，針對老年人和殘疾人群體的醫(yī)療保障項目MEDICARE，針對低收入家庭的醫(yī)療補助項目MEDICAID，以及聯(lián)邦兒童醫(yī)保項目均在民主黨總統(tǒng)執(zhí)政時期推出，且大都經(jīng)歷激烈斗爭。另邊廂，伴隨著保守主義勢力抬頭，共和黨陣營進一步鞏固“小政府、大市場”理念，強調(diào)消費者自主選擇權(quán)，主張引人競爭機制平抑醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)。
皮尤研究中心6月4日公布的最新民調(diào)顯示，美國共和黨和民主黨支持者陣營不斷縮水、獨立人士規(guī)模持續(xù)擴大。然而，在核心支持者規(guī)模減少的同時，黨派分歧卻呈持續(xù)擴大之勢。
皮尤研究中心過去25年來對兩黨核心支持者在48個議題上的觀點展開跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示黨派分歧的綜合平均值自1987年10%升至今年18%，幾近翻倍，且黨派分歧已超過性別、種族、年齡分歧，成為政見最主要分歧。
這份民調(diào)還顯示，美國黨派分歧加劇在小布什政府及奧巴馬政府期間尤為突出，幾乎在48個議題上均可觀察到分歧擴大化。在對聯(lián)邦政府的評價方面，兩黨支持者對民主黨總統(tǒng)奧巴馬領導的政府意見最為兩極化，共和黨支持者的不滿和民主黨支持者的滿意均為25年來最強。民調(diào)還顯示，就連獨立人士的民意也更趨兩極化。若加入分別傾向于支持共和黨和民主黨的獨立人士計算，則兩個陣營綜合分歧平均值也達16%。
買保險不等于買豆腐
高法裁決出爐后，路易斯安那州州長嘲諷道，以健康之名，今日可強制買保險，明天就會強制買豆腐或混合動力汽車。
過去兩年來，此類諷刺或抨擊不絕于耳。2010年3月23日，奧巴馬意氣風發(fā)將醫(yī)改法案簽署生效。十余個州份隨即對此展開訴訟，維護“州權(quán)”。
就在3月份最高法院對醫(yī)改案展開聽證時，保守派大法官曾對代表政府的聯(lián)邦副總檢察長提出質(zhì)詢，既然奧巴馬政府一方理由之一是所有人總有一天都會需要醫(yī)保，那么若類推下去，所有人都會需要食物，“政府是否也要強制人們買西蘭花？”
對此，布魯金斯學會資深研究員亨利·阿倫撰文稱，其實政府代表完全可以給出一個簡單答案予以反駁——買西蘭花和買醫(yī)保的最大不同在于，前一項購買行為不會影響其他消費者購買西蘭花的花費，而且西蘭花本身對生命健康并非至關重要。
除了“強制醫(yī)保”條款，此次高法審理醫(yī)改案的另一關鍵點是奧巴馬醫(yī)改一項內(nèi)容，即擴大現(xiàn)有MEDICAID醫(yī)保項目的覆蓋面。
值得注意的是，高法在此次裁決中仍以7票絕對多數(shù)對醫(yī)改中一項規(guī)定提出異議，即擴大MEDICAID覆蓋面的條款。這一條款規(guī)定，MEDICAID覆蓋面必須擴大到年收入低于聯(lián)邦貧困線標準133%的低收入個人與家庭，拒不執(zhí)行這一規(guī)定的州將失去MEDICAID聯(lián)邦財政補助。
和聯(lián)邦政府所提供的MEDICARE不同，MEDICAID成本由聯(lián)邦政府和州政府分攤，平均而言由聯(lián)邦政府出資57%，而州政府支出平均占其財政總支出近17%。
對此，高法判定，聯(lián)邦政府僅有權(quán)剝奪拒不執(zhí)行這一規(guī)定各州的新增財政補助，而無權(quán)剝奪它們原先享有的財政補助。
在醫(yī)保覆蓋方面，各州差異較大，其中大多數(shù)州的未覆蓋面在18%左右。據(jù)統(tǒng)計，目前得克薩斯州未獲醫(yī)保的比例最高，大約在25%，其州長、已退選的共和黨總統(tǒng)競選人里克·佩里一直是反對“強制醫(yī)保”聲音最強的人之一。佛羅里達州未獲醫(yī)保比例也高達21%，其州長Scott去年就任以來，就要求州政府拒絕接受聯(lián)邦政府為推行醫(yī)改所提供的撥款，拒收1億多美元、返還450萬美元。
相較之下，醫(yī)保覆蓋面最大的當屬馬薩諸塞州，州政府稱未獲醫(yī)保比例僅為2%、而聯(lián)邦政府統(tǒng)計局的保守估計也不過5%。該州自2006年起推行一項全國范圍內(nèi)首個近乎于“全民醫(yī)保”的醫(yī)保計劃，被視為“奧巴馬醫(yī)改”藍本。更有意思的是，將醫(yī)保計劃簽署生效的時任州長正是對奧巴馬醫(yī)改口誅筆伐的共和黨總統(tǒng)競選人羅姆尼。
醫(yī)改案的大選影響力
在總統(tǒng)選舉及國會選舉的政治周期內(nèi)，醫(yī)改成為大選熱點議題。高法裁決一經(jīng)宣布，奧巴馬及民主黨陣營立即表示歡迎，而鎖定黨內(nèi)提名的共和黨競選人羅姆尼及共和黨陣營則強烈質(zhì)疑。然而，醫(yī)改爭端成因復雜，其政治影響力也不可簡單解讀為奧巴馬的勝利。
在奧巴馬及民主黨方面，盡管其主要立法成果此次涉險過關，或有利于其執(zhí)政評價，但如何提高其受歡迎程度還是疑問，更勿論其實質(zhì)“助選”效果。最須注意的是，奧巴馬醫(yī)改法案當年正是在其任期之初、民主黨控制國會情況下勉強通過，未得共和黨人一票支持，隨后在國會中期選舉就遭遇民意“回擺”的沖擊。共和黨人利用這一關鍵議題重奪眾議院控制權(quán)，并在參議院縮小差距，大幅增加其議事及參與決策能力，也造成了國會黨派分立、對白宮形成巨大掣肘。
或許出于對這些歷史的考慮，站在和宣布擊斃本·拉丹時同一背景前，奧巴馬在發(fā)言中顯得“審慎樂觀”，稱關于高法裁決“誰輸誰贏”的討論并未切中要害，“勝利”當屬于醫(yī)改的廣大受益者。
在羅姆尼及共和黨方面，固然可以借機發(fā)動更多奧巴馬醫(yī)改反對者參與投票、吸引更多籌款，但迄今并未明確推出替代方案。羅姆尼28日在演講中稱，高法裁決奧巴馬醫(yī)改不違憲，并不意味著裁定奧巴馬醫(yī)改是“好法律”或“好政策”。他聲稱，一旦當選總統(tǒng)將立即著手推翻這項醫(yī)改法案。
但羅姆尼不能忘記的是，在其擔任馬薩諸塞州州長期間力主通過的醫(yī)改舉措與奧巴馬醫(yī)改理念頗為相似，尤以“強制醫(yī)保”條款為甚。共和黨預選期間，他的黨內(nèi)主要對手里克·桑托勒姆正是以此為由，直斥他為“最差勁的共和黨人”。金里奇、羅恩·保羅等對手也據(jù)此對他嘲諷有加。羅姆尼必須在日后大選中進一步厘清立場、面對對手質(zhì)詢。到目前為止，他對自己在州長和總統(tǒng)競選人兩個決策上迥異的立場，仍沒有足夠說服力的說法。
至少有一點可以肯定，奧巴馬和羅姆尼競選團隊都希望借助高法裁決來發(fā)動更多關注醫(yī)改案的選民出來投票或捐款。在高法裁決當天，羅姆尼團隊就興奮宣布，短短數(shù)小時已籌款400余萬美元。奧巴馬團隊則隨后聲稱，籌款幅度超過對手。
共和黨在國會兩院領袖都已表態(tài)要繼續(xù)推動推翻醫(yī)改議案。眾議院已定于7月11日就徹底推翻醫(yī)改進行投票。但由于參議院為民主黨控制，這一議案難以在參議院獲得通過。福捷認為，經(jīng)高法裁決后，奧巴馬醫(yī)改舉措短期內(nèi)將按部就班推行下去，反對陣營只能等待大選結(jié)束、新總統(tǒng)上臺后再有實質(zhì)行動。
他進而指出，兩黨競選陣營勢必就此充分制造話題，對選情造成一定影響，但由于美國民眾對醫(yī)改的意見分裂情況從2009年至今變化不大，這一判決甚至可能不會對選民在大選中選誰產(chǎn)生至關重要的影響。
美國《華盛頓郵報》和ABC一項聯(lián)合民調(diào)或許可以佐證他的分析：52%受訪者認為經(jīng)濟和就業(yè)當仁不讓是今年大選決定性議題，而只有7%受訪者認為醫(yī)改議題可左右大選。
這意味著，即便甚囂塵上的醫(yī)改糾紛在短期內(nèi)持續(xù)發(fā)酵，甚至貫穿大選周期，大選議題還是不可避免回調(diào)向經(jīng)濟層面。
共識：醫(yī)改勢在必行
盡管醫(yī)改議題政治化趨勢暫時無解，并在大選年加強共振，但絕非只是競選議題，而對美國民眾意義重大。無論對奧巴馬醫(yī)改方案支持與否，現(xiàn)有醫(yī)療保險體系非改不可是美國社會普遍共識。
美國醫(yī)保體制以由私營部門提供的醫(yī)保項目為主，以政府提供的保障和補助項目為輔。整體而言，美國這個頭號大國的醫(yī)保體系在發(fā)達國家中并不占優(yōu)。
從公平看，據(jù)美國醫(yī)療和公眾服務部數(shù)據(jù)，2010年美國1.66億人通過雇主享有醫(yī)療保險，4660萬人享有MEDICARE，5360萬人享有MEDICAID，而4720萬人沒有任何醫(yī)療保險，醫(yī)保覆蓋率為84.7%。
奧巴馬政府稱，隨著其整體醫(yī)改法案落實，特別是“強制醫(yī)保”條款于2014年正式生效，預計3000萬沒有醫(yī)保的人群可借此享受醫(yī)保覆蓋。然而，美聯(lián)社撰文分析，仍會有為數(shù)眾多“高不成、低難就”的低收入群體難于享受到醫(yī)保覆蓋擴大的實惠，預計2600萬人仍將缺少醫(yī)保——日益龐大的非法移民群體還不在此列，而這一群體正給美國醫(yī)療系統(tǒng)帶來日益增多的支出負擔。
從可承受角度看，在美國看過病的人恐怕都有切身體會，就一個字——“貴”。美國2010年醫(yī)療總支出2.6萬億美元，約占當年國內(nèi)生產(chǎn)總值18%，折合人均8402美元。
若在大型醫(yī)院就醫(yī)，不僅醫(yī)生出診費動輒數(shù)百，醫(yī)院還要收取費用，另須自行去獨立于醫(yī)院的藥房支付狗咬。僅以筆者親身經(jīng)歷為例，為了角膜劃傷后遺癥而前往急診，笑容可掬的醫(yī)生和護士前后出現(xiàn)不超過10分鐘，兩個禮拜后陸續(xù)就寄來共700美元醫(yī)療費用，另須支付藥費近百美元。由于筆者為駐外人員未購買醫(yī)保，這些費用不受當?shù)蒯t(yī)保覆蓋。
不過，“貴”字當頭，低收入群體也有其應對招數(shù)。一來，按照美國法律，醫(yī)院不能因為病人沒有保險而拒絕施救，因此大批低收入者鉆急診的空子，對整個醫(yī)療體系而言是一筆沉重負擔，而這種負擔歸根結(jié)底還是要攤派到其他受醫(yī)保人員的保險費用中。二來，對醫(yī)院的“賴賬”情況較為嚴重，目前有大約四分之一醫(yī)院的醫(yī)療開支未獲支付。
這也成為奧巴馬政府引用的一個論點，認為隨著醫(yī)保覆蓋面增加，上述負擔有望減輕，有利于促進美國醫(yī)療體系輕裝上陣，減少浪費。
從效率看，美國龐大醫(yī)療支出并未收到匹配效果。據(jù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織數(shù)據(jù)，2011年，美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)2.6萬億美元，占美國GDP總量約18%，在發(fā)達國家梯隊中穩(wěn)居第一，預計美國醫(yī)療支出及占比還將繼續(xù)提升。然而，在各主要健康及醫(yī)療指標當中，美國卻在發(fā)達國家中排名不高，甚至遠居人后。
美國醫(yī)改緊迫性日益凸顯。一方面，隨著美國二戰(zhàn)后“嬰兒潮”一代陸續(xù)步入退休年齡，勞動人口與退休人口比例進一步下降，醫(yī)保需求更為緊迫。另一方面，在經(jīng)濟復蘇持續(xù)乏力情況下，美國醫(yī)療支出增速卻高于經(jīng)濟增速，埋下財政可持續(xù)性巨大隱憂。
美國醫(yī)改出路在何方？無論如何，這是美國政府及決策者未來繞不過去的難題。