不久前，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫(yī)院看骨科。拿著醫(yī)生處方去劃價(jià)，她發(fā)現(xiàn)需繳費(fèi)用竟達(dá)799元。
“摔個(gè)跟頭值八百？”她查看費(fèi)用明細(xì)：掛號(hào)費(fèi)僅4.5元，拍X光片也不過100多元，其余600多元全是藥費(fèi)。開出的藥，除了外用的正骨水、跌打膏外，大部分是昂貴的進(jìn)口止疼藥。
“這是看病，還是賣藥？”尤小姐感慨道。
“看病貴”問題已呼吁多年，為何仍未能有效解決？醫(yī)療費(fèi)用中藥品到底占了多大比例？藥品利潤究竟流向了何處？公立醫(yī)院改革斬?cái)噌t(yī)藥利益鏈需要開出怎樣一張“處方”？
“醫(yī)”為何要靠“藥”來補(bǔ)
我國對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行“順加15%的差價(jià)率作價(jià)”的藥品加成政策，始于1954年。
“上個(gè)世紀(jì)80年代以前，藥品加成政策并未造成不良影響，因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員工資由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，他們的收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián)，醫(yī)院沒有分配收入的權(quán)力。”北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說，“80年代后期，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了一些市場因素。以藥補(bǔ)醫(yī)弊端逐步顯現(xiàn)，當(dāng)前其負(fù)面影響日益突出。”
多年來，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足，以2008年為例，財(cái)政直接補(bǔ)助只占公立醫(yī)院收入的7%；同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期低于成本，且未能隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。改革開放以后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)。
醫(yī)院可以名正言順地賺到15%的藥品差價(jià)，而一些有處方權(quán)的醫(yī)生可以私下從“醫(yī)藥代表”手中拿到回扣。
一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者：“一些醫(yī)院對(duì)門診每月要開出多少錢的處方有明確要求，還要考核績效。要不然，醫(yī)院建設(shè)、人員獎(jiǎng)金等錢從哪來？”
“我受藥企資助參加過國際學(xué)術(shù)會(huì)議。我承認(rèn)這可能影響到我的處方。”一位醫(yī)生說，“沒辦法，我們的醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)有限，無法提供這筆費(fèi)用。”
“以藥補(bǔ)醫(yī)”滋生“以藥腐醫(yī)”
“我國公立醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內(nèi)都是獨(dú)有的。”衛(wèi)生部部長陳竺說，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制還逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機(jī)制，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會(huì)形象。
一位“醫(yī)藥代表”講述了他的“攻關(guān)路徑”：在醫(yī)院藥事委員會(huì)開會(huì)前，先“搞定”藥劑科，然后找醫(yī)生填單，再拜訪幾位藥事委員會(huì)成員。
“打通關(guān)系當(dāng)然靠禮品和紅包。”他說，“同一成分的藥品有多種劑型、多家企業(yè)生產(chǎn)。如果不這么做，你的產(chǎn)品怎樣競爭進(jìn)入醫(yī)院藥房呢？”
當(dāng)前，“以藥補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因。李玲介紹說，醫(yī)院和醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院賣貴藥、用貴藥，催生大處方、高價(jià)藥等現(xiàn)象。一些醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重達(dá)到50%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的10%至20%；另一方面，“以藥補(bǔ)醫(yī)”易導(dǎo)致藥物的不規(guī)范、不合理使用，影響醫(yī)療安全質(zhì)量，惡化了醫(yī)患關(guān)系。
“‘以藥補(bǔ)醫(yī)’還影響醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)反常的價(jià)格行為，加劇了藥品回扣等不正當(dāng)競爭行為，一定程度上造成了醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的亂象。”李玲說。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，已成為深化醫(yī)改的必然要求。陳竺指出，如果“以藥補(bǔ)醫(yī)”得不到徹底革除，群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)就難以減輕。同時(shí)，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合、急慢分治、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的機(jī)制也難以形成。
如何斬?cái)噌t(yī)藥間的利益鏈
我國正在全力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國已經(jīng)有19個(gè)省(區(qū)、市)600多家縣級(jí)醫(yī)院啟動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等省(自治區(qū))將在2012年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋，其核心就是全面取消所有縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成。
取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入拿什么來補(bǔ)？陳竺說，主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
在取消公立醫(yī)院藥品加成的同時(shí)，一些地方正在推進(jìn)支付方式改革，就醫(yī)實(shí)行總額預(yù)付以及按項(xiàng)目、按病種、按人頭等付費(fèi)方式。這樣一來，藥品就由醫(yī)院的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本，從而引導(dǎo)和促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本。
“醫(yī)生是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)、性命攸關(guān)的職業(yè)。可是，作為資深醫(yī)生，我的掛號(hào)費(fèi)才7元錢。”一位副主任醫(yī)師說，“所有醫(yī)療行為最后都要落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生。要讓醫(yī)務(wù)人員擺脫對(duì)藥品收入的依賴，消除藥品回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂，必須通過建立符合醫(yī)務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的薪酬制度、績效考核與激勵(lì)分配機(jī)制，解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問題。”
要徹底斬?cái)唷搬t(yī)”與“藥”之間的利益鏈，還可以借鑒日本、美國等國家做法，取消醫(yī)院門診藥房，給藥店一定的利潤空間，讓患者帶著醫(yī)生處方去藥店買藥，真正做到讓醫(yī)和藥從機(jī)構(gòu)和機(jī)制上“分家”。一些醫(yī)生和專家提出了另一思路。
“這也會(huì)讓老百姓用藥更便捷，特別是對(duì)需要長期服藥的老年慢病患者，可以不必時(shí)常去醫(yī)院藥房排長隊(duì)取藥了。”北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長張秀蘭說，現(xiàn)階段這樣做也會(huì)遇到一些困難，例如，剝離醫(yī)院藥房會(huì)帶來人員轉(zhuǎn)制等問題，由于城鄉(xiāng)差異農(nóng)村居民買藥可能不便。藥店需要布點(diǎn)、建立信息系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)連通。不能一蹴而就，可以分步實(shí)施。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤提出了更深層面的問題。他說，醫(yī)院進(jìn)賬其實(shí)是小頭。一些藥品進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，價(jià)格已經(jīng)是出廠價(jià)的十倍以上。如果不減少流通環(huán)節(jié)，不打壓虛高定價(jià)，難免會(huì)有一部分利潤被用于各種不合理“攻關(guān)”。