全國(guó)首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一的遵義市，按照“先易后難、循序漸進(jìn)、積極探索、分類指導(dǎo)”原則，穩(wěn)健推進(jìn)公立醫(yī)院改革，在管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)監(jiān)管和能力提升等多方面均有所進(jìn)步。但隨著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，一些深層次的矛盾，開始成為制約公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)的瓶頸。
單項(xiàng)改革顯現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”局面
“原來需要住院一周，現(xiàn)在只要三天就能出院，給我們至少節(jié)約2000元。”在遵義市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房，喜得千金的遵義市匯川區(qū)居民楊宏說，“臨床路徑管理提升了服務(wù)水平，也減輕了病人負(fù)擔(dān)。”
作為國(guó)家首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，遵義市第一人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了臨床路徑管理改革，即仿照工業(yè)流水線設(shè)計(jì)，針對(duì)某個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院都依照這個(gè)模式接受檢查和治療。
遵義一醫(yī)產(chǎn)科主任何麗芳說，作為輻射遵義市及周邊十余縣市一家綜合性醫(yī)院，面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療資源供需矛盾。產(chǎn)科只有50張床位，常年供不應(yīng)求，臨床路徑管理有效緩解了這一難題。目前，順產(chǎn)產(chǎn)婦24小時(shí)后即可出院，剖宮產(chǎn)3至5天可以出院，產(chǎn)婦住院時(shí)間和花費(fèi)均明顯下降，順產(chǎn)費(fèi)用平均從3000元下降到2000元，剖宮產(chǎn)費(fèi)用平均從6000元下降到3500元。
婦產(chǎn)科副主任劉曉云說，臨床路徑管理對(duì)病人住院時(shí)間、藥物使用、醫(yī)生行為和治療方法等都進(jìn)行了規(guī)范，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率比過去提高了20%，醫(yī)生亂用藥和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到了遏制，有利于增進(jìn)醫(yī)患溝通提高患者滿意度。
遵義第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)駱旭東說，作為單項(xiàng)改革試點(diǎn)醫(yī)院，通過在臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范、電子病歷、成本管理、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)等方面開展單項(xiàng)改革試點(diǎn)，近3年來，遵義醫(yī)院門急診人次、出院人次和手術(shù)人次均大幅增加，而出院者平均住院日從2008年的13.19天下將到2010年的11.96天。
積極探索為西部公立醫(yī)院改革“破題”
遵義市衛(wèi)生局局長(zhǎng)王朝擎說，2010年啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來，遵義市確定余慶縣人民醫(yī)院作為綜合改革、整體推進(jìn)試點(diǎn)；遵義醫(yī)院在服務(wù)體系、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)院管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方面開展試點(diǎn)，改革在多個(gè)方面初步“破題”。
按照“政事分開、管辦分開”的原則，市、縣人民政府成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，行使政府出資人職能，負(fù)責(zé)聘任公立醫(yī)院院長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、運(yùn)行機(jī)制、分配制度、基本藥物制度、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)進(jìn)行全方位監(jiān)管。健全公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，公立醫(yī)院院長(zhǎng)由同級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)任命，內(nèi)部形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。逐步取消公立醫(yī)院院長(zhǎng)行政級(jí)別，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核管理制度和院長(zhǎng)激勵(lì)約束機(jī)制。
推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。按照“醫(yī)藥分開”的要求，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，并充分考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財(cái)政供給能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對(duì)價(jià)格調(diào)整的承受能力等因素合理確定。
全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。截至2010年底，遵義市已在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，并實(shí)行藥品零加成政策。對(duì)公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。
推進(jìn)公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制建設(shè)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，均實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管，制定并完善市、縣兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全控制評(píng)價(jià)體系。加強(qiáng)醫(yī)患糾紛調(diào)解，建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
公立醫(yī)院改革面臨多重矛盾
記者在遵義市采訪的多位主管縣委書記、衛(wèi)生局長(zhǎng)、醫(yī)院院長(zhǎng)等認(rèn)為，隨著公立醫(yī)院改革逐步步入“深水區(qū)”，基層面臨著一些突出的難題，仍需多重政策支撐，確保改革探索順利推進(jìn)：
地方財(cái)力有限，以藥養(yǎng)醫(yī)仍是醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)來源。
駱旭東說，貴州現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)不合理，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中技術(shù)性收費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，按照全成本核算，絕大多數(shù)的公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，藥品收入依然占到醫(yī)院收入的45%以上。政府對(duì)醫(yī)院按照床位定額補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不夠發(fā)一個(gè)月工資，2009年，財(cái)政補(bǔ)助資金為2326.78萬元，僅占醫(yī)院總收入的7.48%。
王朝擎說，就遵義市當(dāng)前推進(jìn)的市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)來說，2010年新增財(cái)政支出近5000萬元，占市本級(jí)財(cái)力的2.6%，西部地區(qū)地方財(cái)政基礎(chǔ)較為薄弱，國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步加大財(cái)政投入扶持力度。
國(guó)家政策支持配套不到位，僅靠基層探索前行難度較大。
一些基層干部提出，公立醫(yī)院改革需要來自上級(jí)的理論指導(dǎo)和智力支撐，但現(xiàn)在醫(yī)改上的智力支持明顯不夠。余慶縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)蔣大成說，新一輪醫(yī)改中群眾就醫(yī)熱情高漲，國(guó)家需盡快完善配套政策。如實(shí)施基藥制度后，基層存在藥物目錄有限，實(shí)用性不強(qiáng)，部分基藥網(wǎng)上采購(gòu)不齊等困難，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲(chǔ)備不夠，部分藥品價(jià)格不降反升，老百姓意見大，零差率的優(yōu)惠難以實(shí)現(xiàn)。
余慶縣委書記宋曉路說，公立醫(yī)院改革的制約因素太多，每個(gè)相關(guān)部門都需要上級(jí)的文件，執(zhí)行力偏弱，特別是醫(yī)院的人事制度改革起來難度更大，建議從國(guó)家層面到地方實(shí)行“黨政統(tǒng)籌，部門推動(dòng)，社會(huì)參與，全民動(dòng)員”的領(lǐng)導(dǎo)體制，提升醫(yī)改的統(tǒng)籌力。
人才資源不足，醫(yī)護(hù)人員參與改革的積極性較弱。余慶縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)李黔疆說，根據(jù)2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)，余慶縣每千人口僅擁有衛(wèi)生技術(shù)人員1.78人，相當(dāng)于全國(guó)水平的一半，每千人口擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士都低于全國(guó)平均水平一半。加之醫(yī)務(wù)人員待遇問題突出，人才流失嚴(yán)重。面對(duì)醫(yī)改的人才嚴(yán)重不足問題，應(yīng)有一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生人才的總體發(fā)展規(guī)劃，才能逐步解決人才問題。醫(yī)改需要全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與，而基層實(shí)行績(jī)效工資，勢(shì)必挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性，國(guó)家應(yīng)提前拿出應(yīng)對(duì)策略，以避免影響醫(yī)改工作的深入推進(jìn)。
