最近，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，希望推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。
醫(yī)保總額預(yù)付制包括幾個(gè)關(guān)鍵限定因素：總額只限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，而不是整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用；與目前地區(qū)(市、縣)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)保相一致，總額預(yù)付只限于地區(qū)范圍，而非全國(guó)范圍內(nèi)的總額預(yù)付；按照醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)大類(門診和住院門診大病)來劃分總額預(yù)付；總額預(yù)付具體到每一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；落實(shí)到每一個(gè)結(jié)算周期(年)。
將總額預(yù)付落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次，這是一種要求非常高、非常強(qiáng)、非常嚴(yán)的預(yù)付制度，需要具備的條件非常多，實(shí)行的難度也非常大。據(jù)我所知，世界上確實(shí)有一些國(guó)家和地區(qū)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的總額預(yù)付制(Global Budget)，但是還沒有看到將總額預(yù)付落實(shí)到每一個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例子。
實(shí)際上，只有在一個(gè)大型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，當(dāng)病人與這個(gè)醫(yī)聯(lián)體保持一種穩(wěn)定的聯(lián)系時(shí)，這個(gè)醫(yī)聯(lián)體才有可能對(duì)固定的病人進(jìn)行管理，才有可能承擔(dān)這部分人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。只有在病人人頭固定和具有足夠大的人群的基礎(chǔ)上，一個(gè)醫(yī)聯(lián)體才具備承擔(dān)醫(yī)保總額預(yù)付帶來的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付需要具備很強(qiáng)的先決條件，不然，我們無法計(jì)算這個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從而計(jì)算預(yù)付總額便不具備合理的基礎(chǔ)。如果采取簡(jiǎn)單的辦法，即根據(jù)歷史情況來計(jì)算總額，往往會(huì)出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實(shí)際需要之間發(fā)生很大背離。
我國(guó)的一些地方已實(shí)行以醫(yī)院為單位的總額預(yù)付。從實(shí)行情況來看，接近年底時(shí)，當(dāng)預(yù)付總額使用完后，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人，或者采取各種辦法來拖延治療，避免超出總額限制。這給病人帶來了極大不便。對(duì)于一些大型三甲醫(yī)院來說，由于接受許多外地的自費(fèi)病人，所以總額預(yù)付制給他們帶來的影響相對(duì)有限。而對(duì)于那些以醫(yī)保病人為主的中小型醫(yī)院來說，總額預(yù)付制的影響非常大。隨著將來醫(yī)保覆蓋程度的提高，更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被醫(yī)保覆蓋的話，醫(yī)保在醫(yī)療費(fèi)用中的比重將更加重要，從而醫(yī)保總額預(yù)付制的影響將進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響將更大。
在我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀下，比較可行的辦法是，采取多條路線來推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革，例如，建立基本醫(yī)療服務(wù)的看門人制度，規(guī)范病人的就醫(yī)方式；建立醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)病人與醫(yī)聯(lián)體簽約；試行門診基本醫(yī)療服務(wù)的按人頭付費(fèi)方式；試行住院治療的按病種付費(fèi)方式；建立培養(yǎng)全科醫(yī)生的制度，使得高質(zhì)量的醫(yī)生充實(shí)基層醫(yī)療，吸引病人愿意首先使用基層醫(yī)療。今后只有當(dāng)條件具備的情況下，才能對(duì)某些醫(yī)聯(lián)體試行總額預(yù)付制。
